«ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина
Рак поджелудочной железы
Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны - сборное понятие, которое совмещает ряд заболеваний опухолевой природы, которые развиваются из ткани печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, Фатерова соска, внепеченочных желчных путей, двенадцатиперстной кишки. Отмеченные органы формируют сложный органокомплекс, компоненты которого тесно связаны между собой эмбриогенетически, анатомически и функционально. И доброкачественные, и злокачественные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны во многом имеют подобные этиопатогенетические механизмы развития. Лечение подобных опухолей принадлежит к наиболее сложным разделам клинической онкологии.
В случае злокачественных опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны чаще всего наблюдается неудовлетворительная выживаемость больных, малоутешительные прогнозы, что, с одной стороны, объясняется трудностями диагностики, а с другой - скрытым и агрессивным течением и высокой резистентностью к существующим специальным противоопухолевым методам лечения. Сложные топографоанатомические и нейрогуморальные взаимоотношения между органами гепатопанкреатобилиарной зоны ставят хирургические вмешательства в случае этой патологии на верхнюю степень сложности в абдоминальной онкохирургии. В структуре опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны на рак поджелудочной железы приходится 25-27%, рак печени - 40-42%, рак желчного пузыря - 5-10%, рак Фатерова соска -- 7-9%, рак внепеченочных желчных путей - 5-7%, рак двенадцатиперстной кишки - 1-2%.
Эпидемиология рака поджелудочной железы
По данным А.М.Гарина (2000), ежегодно в мире регистрируется до 200 000 впервые обнаруженных больных раком поджелудочной железы, который стойко занимает 12-13-е места по частоте среди опухолей всех локализаций и 8-е-9-е места, - по смертности. Среди опухолей пищеварительной системы рак поджелудочной железы удерживает 5~е место по уровню заболеваемости и смертности. Соотношение мужчин к женщинам составляет 1,3:1.
Рак поджелудочной железы наиболее распространен в экономически развитых странах, реже встречается в государствах, которые развиваются, и странах "третьего мира", хотя разница в уровнях заболеваемости может быть не достоверной, что объясняется трудностями распознавания заболевания в связи с недостаточно развитой медицинской помощью.
В странах ЕС заболеваемость раком поджелудочной железы колеблется от 6 до 9 случаев на 100 тыс. мужского населения и от 4 до 7,5 заболеваний - на 100 тыс. женского населения. Смертность составляет от 5,5 до 8,5 на 100 тыс. и от 3,5 до 7,5 на 100 тыс. соответственно. Наибольший уровень заболеваемости этой патологией наблюдается в Дании, Ирландии, Великобритании; наименьший - в Испании, Греции.
В среднем 5-летняя выживаемость в случае данной патологии в странах ЕС составляет меньше чем 5%. В США (по состоянию на 1998г.) было зарегистрировано 28 700 новых случаев рака поджелудочной железы (2% от всех опухолей).
По частоте заболеваемости рак поджелудочной железы занимает у мужчин 6-е место после рака легких, толстой кишки, простаты, мочевого пузыря, меланомы и 7-е место у женщин после рака грудной железы, легких, толстой кишки, тела матки, яичников, мочевого пузыря. Средний возраст заболевших мужчин - 69,2, женщин - 69,5 лет. Около 5% всех онкологических смертей в США связаны с раком поджелудочной железы. Медиана выживаемости больных - 4,1 мес; годичная выживаемость - 20%, 5-летняя-4,5%.
В России в 1996г. рак поджелудочной железы был диагностирован у 12 640 человек. В структуре онкозаболеваемости у мужчин на эту форму опухоли приходится 3,2%, а у женщин - 2,8%. В стандартизированных показателях заболеваемость среди мужчин составляет 8,5 на 100 тыс., среди женщин - 6,1 на 100 тыс. Средний возраст заболевших - 62 и 69 лет соответственно. За 5 лет заболеваемость на рак поджелудочной железы увеличилась у мужчин на 7,4%, а у женщин - на 4,7%.
Факторы риска развития рака поджелудочной железы
Установлено, что одной из причин возникновения рака поджелудочной железы есть курение. У лиц, которые выкуривают 1 пачку папирос за сутки, риск возникновения этой болезни в 4 раза выше, чем у тех, которые не курят. Прекращение курения не снижает риск развития данного заболевания к уровню показателя у тех, кто никогда не курил. В случае выкуривания свыше 40 сигарет в день риск развития рака поджелудочной железы повышается в 10 раз. Во время аутопсии у злостных курильщиков выявляются гиперпластические изменения в эпителии панкреатических протоков. Известно также, что рак поджелудочной железы как вторичная опухоль часто регистрируется на фоне первичных опухолей легких, головы, шеи, ротоглотки, мочевого пузыря, для которых доказана этиологическая роль табакокурения.
Особенное значение в этиологии рака поджелудочной железы предоставляется употреблению белков животного происхождения. Установлено наличие прямой зависимости между уровнем потребления мясных продуктов и смертностью от рака поджелудочной железы. Интересные данные получены о значении насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в заболеваемости рака поджелудочной железы. Употребление экспериментальными животными ненасыщенных жирных кислот - линолевой и линоленовой достоверно чаще приводит к развитию у них рака поджелудочной железы. Считается, что секреция, которая усиливается холецистокинином, слизистой оболочку двенадцатиперстной кишки при условии ежедневного поступления желудочного содержимого с остатками жирных продуктов предопределяет развитие предраковых изменений в поджелудочной железе. Значение алкоголя в возникновении рака поджелудочной железы дискутируется. Однако скандинавские исследователи утверждают, что риск развития рака поджелудочной железы у алкоголиков увеличен в 2-5 раз. Противоречивые данные получены в случае употребления кофе. Сенсационными были материалы, полученные во время эпидемиологических исследований, проведенных в Бостоне (McMahon), в результате которых была установлена связь между ежедневным потреблением крепкого кофе и повышенным риском возникновения рака поджелудочной железы. Данный факт был объяснен влиянием кофе на трансформацию нитритов в нитрозоамины в желудке.
В этиологии рака поджелудочной железы также имеет значение влияние на макроорганизм промышленных химических веществ, среди которых широко известен дериват бензидина, бетанафтиламинов, нитрозаминов, ДДТ и тому подобное.
У 4-5% заболевших раком поджелудочной железы доказан наследственный характер развития заболевания.
Среди больных раком поджелудочной железы 22,8% составляют лица, которые страдают сахарным диабетом. Остается невыясненным, является ли диабет фактором развития рака поджелудочной железы, или рак приводит к развитию вторичного диабета. Установлено, что хронический рецидивирующий индуративный панкреатит повышает риск развития рака поджелудочной железы в 2,5 раза. Также определено наличие повышенного риска развития рака поджелудочной железы у больных с желчнокаменной болезнью; у лиц после резекции желудка по поводу пептической язвы; на фоне состояний, которые предопределяют повышенную секрецию холецистокинина в тонкой кишке, что, в свою очередь, вызывает гиперсекрецию поджелудочной железы. Подтверждением этого является уменьшение частоты развития рака поджелудочной железы в эксперименте при условии введения соматостатина, который тормозит выделение холецистокинина.
Морфологические варианты рака поджелудочной железы
Опухоли поджелудочной железы в 95% случаев развиваются из клеток экзокринного аппарата и в 5% - из эндокринного. Самый частый вариант опухоли, которая встречается, - протоковая карцинома (75-80% больных раком поджелудочной железы), среди которых у 25% больных наблюдается способность к мультицентричному и мультифокальному распространению в ткани поджелудочной железы. Средние размеры опухоли поджелудочной железы во время постановки диагноза достигают 5см, средний срок выживаемости составляет 16 недель. Один год после установки диагноза живут 17% больных, 5 лет - лишь 1% пациентов. В 61% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 18% - в теле и в 20% больных - в хвосте железы. Наиболее агрессивным морфологическим вариантом опухоли (6% случаев) является гигантоклеточная аденокарцинома, которая напоминает по внешнему виду геморрагические кисты. Во время первичной диагностики такая опухоль имеет очень большие размеры (от 10 до 15см), средний срок выживаемости составляет 8 недель. Ни один больной не доживает до 1 года после постановки диагноза. 50% гигантоклеточных аденокарцином оказываются в головке поджелудочной железы.
Железисто-плоскоклеточный вариант рака составляет около 4% всех опухолей поджелудочной железы, редко диагностируется прижизненно, в 60% случаев локализируется в головке поджелудочной железы. Средний срок выживаемости при таком виде опухоли составляет 24 недель, 1 год выживает 5% больных.
Муцинозная аденокарцинома составляет 2% от всех опухолей поджелудочной железы, в 78% случаев расположенная в головке, в 22% - в других отделах железы. Средний размер опухоли в момент постановки диагноза обычно составляет 6-7см. Средний срок выживаемости - 44 недели, 33% пациентов живут 1 год.
Муцинозная цистаденокарцинома встречается в 1% случаев всех опухолей рака поджелудочной железы, у 60% больных локализована в теле, по 20% приходится на локализацию в головке и хвосте железы. К моменту выявления опухоль может достигать 15-17см в диаметре. После хирургического лечения больные живут до 5 лет, поскольку опухоль редко метастазирует.
Ацинарный вариант рака наблюдается в 1,5% случаев, он типичен для лиц молодого возраста. В теле и головке железы встречается одинаково часто. К моменту первичной диагностики опухоль в среднем достигает 5см в диаметре. Средний срок выживаемости составляет 28 недель, 1 год переживает 14% больных, до 5 лет не доживает никто.
Основная характерная черта рака поджелудочной железы - мультицентричность роста, который предопределяет высокую частоту рецидивов. Прорастание опухоли в соседние органы и структуры наблюдается в 50-60% случаев. Лимфогенным путем у 40-50% больных поражаются сначала регионарные, а затем - отдаленные (юкстарегионарные) лимфоузлы: мезентериальные, забрюшинные, ворот печени, желудка, сальника, брыжейки поперечной ободочной кишки. Изредка поражаются медиастинальные и паратрахеальные, надключичные лимфоузлы (метастазы Вирхова).
Регионарный лимфатический аппарат головки поджелудочной железы представлен 3 коллекторами: брюшным, верхнебрыжеечным, воротно-печеночным. В каждом из них есть 4 последовательных этапа в виде скопления регионарных лимфоузлов.
Первый этап - панкреатодуоденальные лимфоузлы, второй этап - ретропилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы, третий этап - брюшные, воротнопеченочные и верхнебрыжеечные лимфоузлы, четвертый этап - парааортальные и паракавальные лимфоузлы.
Гематогенное метастазирование наблюдается в 50-55% случаев, из них по системе воротной вены в 25% случаев поражается печень, а в других - легкие, надпочечники, почки, кости, иногда - кожа.
Учет закономерностей лимфооттока играет важнейшую роль в выборе объема оперативного вмешательства и последующей лечебной стратегии в случае рака поджелудочной железы.
Именно интраоперационные изучения состояния срезов замороженных парапанкреатических, воротнопеченочных лимфоузлов (экспресс-биопсия) формирует основные критерии целесообразности выполнения радикальной или симптоматической операции. Выявление микрометастазов в отмеченных лимфоузлах является основанием для отказа от радикальной операции в пользу симптоматической, поскольку существенной разницы в 5-летней выживаемости не наблюдается. Материал для гистологического исследования должен включать не меньше чем 10 лимфоузлов.
Клинические проявления рака поджелудочной железы
Ранние симптомы рака поджелудочной железы во многом зависят от локализации опухоли в самой поджелудочной железе, влияния опухоли на висцеральные афферентные нервные окончания пери- и эндоневральных пространствах ткани железы, а также от прорастания нервных сплетений забрюшинного пространства. Потому рак поджелудочной железы может протекать под маской разных заболеваний, и требует проведения дифференциальной диагностики.
По данным А.П.Радзиховского и О.Е.Боброва (2001), особенность клинических проявлений рака поджелудочной железы зависит от поражения прилегающих анатомических структур и степени нарушений, которые предопределены вовлечением их в патологический процесс. Для опухолей этой локализации характерны общие нарушения, характерные для разных злокачественных новообразований, а также клинические признаки заболеваний, на фоне которых развился рак.
В дожелтушный период 90 % больных жалуются на общую слабость, быструю потерю массы тела, анорексию (специфическая anorexia pan-creatica, которая длится до смерти больного), диспепсические проявления, значительные по объему опорожнения с примесями непереваренной пищи, стеаторею, тошноту и рвоту, мигрирующий периферический флебит (известный как паранеопластичний симптом Трусо). У части больных в последующем развивается желтуха как первый и ведущий признак заболевания. Причем в 27% случаев желтуха - единственный признак заболевания, который предшествует боли или другим симптомам. Подобное клиническое течение встречается при условии поражения головки поджелудочной железы. В последующем присоединяются признаки механической непроходимости желчных путей в виде боли в правом подреберье, лихорадки, повышения температуры тела до 38-39°С, позитивный симптом Курвуазье, зуд кожных покровов, кожные экскориации, наличие ахолического кала и "темной мочи", функциональные нарушения печени, нервно-психические расстройства, петехии, брадикардия, инверсия формулы сна в виде бессонницы.
Однако боль, собственно как и ее отсутствие, не является абсолютным признаком рака поджелудочной железы, хотя и не исключает его (О.О.Шалимов, 1997).
Болевые ощущения в начале заболевания наблюдают 70-90 % больных раком поджелудочной железы с поражением ее тела и хвоста.
В случае рака головки поджелудочной железы боль возникает не сразу и локализуется в правом верхнем квадранте живота, тела и хвоста - в эпигастрии и возле пупка с иррадиацией в поясницу у 30% больных, что может быть причиной ошибочного установления диагноза пояснично-крестцового радикулита. Боль приобретает постоянный характер, усиливается в ночное время и во время изменения положения тела.
Даже в ночное время больные вынуждены приобретать сидячее положение или ложиться на правую сторону с поджатыми ногами - это имеет название панкреатического положения (по A.Craufford).
Желтушные проявления в 90% случаев свидетельствуют о локализации опухоли в головке поджелудочной железы, при этом у 72% больных наблюдается экстраорганное сдавливание или прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку с развитием клинической картины дуоденостаза. В последующем ежедневно увеличивается холемический геморрагический синдром, иктеричность кожи и склер в зависимости от уровня гипербилирубинемии, другие проявления симптомов механической желтухи (ахолический кал, "темная моча", кожный зуд, лихорадка, функциональные кишечные расстройства, стеаторея как следствие экзокринной недостаточности поджелудочной железы - у 30% больных).
Длительное существование механической желтухи всегда приводит к развитию холангита, холестатического гепатита, нарушения в системе гемостаза, энцефалопатии и гепатаргии, поэтому длительность желтушного периода от момента его начала до проведения оперативного вмешательства имеет большое прогностическое значение и существенно влияет на послеоперационную летальность.
К физикальным признакам рака поджелудочной железы относят: опухоль, которая пальпируется (20% больных), позитивный симптом Курвуазье (через переднюю брюшную стенку пальпируется увеличенный гладкий и безболезненный желчный пузырь в 50-60% больных) в случае локализации опухоли в головке поджелудочной железы.
Диагностика рака поджелудочной железы
Среди рентгенологических методов исследования используют релаксационную зондовую дуоденографию.
В таком случае релаксация двенадцатиперстной кишки достигается внутримышечным введением 2мл 0,1% раствора метацина (или 0,5 мл бензогексония) на фоне внутривенного введения 5мл 10% глюконата кальция. Релаксация двенадцатиперстной кишки наступает через 15-20 мин. Назодуоденальный зонд располагают в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки под контролем рентгеноскопии и заполняют водным контрастным препаратом (триомбраст, тразограф, верографин). Признаком рака поджелудочной железы является выпрямление и ригидность внутреннего контура двенадцатиперстной кишки, который свидетельствует о поражении опухолевым процессом ее серозной и подслизистой оболочки. Это дает возможность диагностировать опухоль размером, начиная с 2-Зсм. В случае прорастания опухоли через все слои двенадцатиперстной кишки наблюдается краевая деструкция слизистой оболочки последней, ее циркулярный стеноз с неравномерными заостренными очертаниями, а в ряде случаев - дефект наполнения, деформация нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (известная в литературе как симптом Фросберга).
Следующим методом рентгенологического исследования является непрямой метод контрастирования - экскреторная инфузионно-капельная холангиография, во время которой осуществляется одноразовое струйное введение 20-40 мл современных рентгеноконтрастных препаратов (например, билиграфинфорте) со следующим выполнением серии рентгенограмм, которая дает возможность контрастировать билиарную систему у 90% обследуемых. Существенным ограничением является невозможность ее выполнения в случае билирубинемии больше чем 34 мкмоль/л.
Эта методика позволяет обнаружить непрямые признаки увеличения головки поджелудочной железы, в таком случае гепатикохоледох приобретает вид клюшки за счет оттеснения кверху внутрипанкреатической части общего желчного протока.
Наиболее современными и высокоинформативными методами исследования больных раком поджелудочной железы считаются компьютерная томография с контрастным усилением (пероральным или болюсным) и ядерномагнитная резонансная томография. Эти методы позволяют определить опухоль в ткани поджелудочной железы, начиная с размера ее 1см в диаметре, определить наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, выяснить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами и прилегающими органами, что имеет большое значение для выбора объема будущего хирургического вмешательства.
К нерентгенологическим методам диагностики принадлежит ультрасонография + доплерография.
Основные ультрасонографические признаки рака поджелудочной железы: объемное образование в поджелудочной железе, деформация контуров органа, гиперэхогенность опухоли за счет микрокальцинатов, мелкокистозные включения, расширение Вирсунгова протока поджелудочной железы с дилатацией желчевыводящих путей и увеличение объема желчного пузыря в случае локализации опухоли в головке поджелудочной железы, увеличенные регионарные и юкстарегионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы или асцитическая жидкость в брюшной полости, которая свидетельствует о далекозашедшем процессе.
В случае использования цветной доплерографии может определяться опухолевое прорастание сосудов и изменение ангиоархитектоники поджелудочной железы, нарушение проходимости селезеночной артерии и вены.
К инвазивным прямым методам диагностики рака поджелудочной железы относят пункционную чрескожную чреспеченочную холангиографию. При наличии билиарной гипертензии она может быть завершена внешней холангиостомией для временной декомпрессии билиар-ного тракта. Пункция выполняется в положении больного на спине под местной анестезией по средней подмышечной линии справа в IX или X межреберье иглой Chiba на высоте глубокого вдоха в направлении мечевидного отростка грудины на глубину 10-15см. Точность введения иглы в желчный проток проверяется наличием свободного поступления желчи в шприц. В желчные пути вводится 15-20 мл рентгеноконтастного вещества (уротраст, верографин, триомбраст, тразограф), после чего выполняется серия рентгеновских снимков, которые позволяют определить уровень обтурации желчных путей.
Однако наличие симптома Курвуазье позволяет отказаться от пункционной чрескожной чреспеченочной холангиографии как нецелесообразной. Также это исследование противопоказано в случае гнойного холангита, цирроза печени, острого панкреатита, выраженного геморрагического синдрома, абсцесса печени.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет с помощью эндоскопической техники, которая оборудована боковой оптикой, осмотреть зону большого дуоденального сосочка, ввести катетер через него и контрастировать Вирсунгов проток, желчевыводящие пути. Симптом сужения очертаний и "обрыва" свидетельствует об его опухолевом поражении.
Улыпрасонография + пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия применяется для прицельного получения биоптата с целью цитологической верификации диагноза.
Ангиография используется редко, преимущественно для выявления вовлечения в опухоль верхней брыжеечной и селезеночной вены. Метод позволяет определить смещение и/или сдавливание панкреатодуоденальной артерии.
Лабораторная диагностика рака поджелудочной железы включает определение повышенного уровня опухолевых маркеров альфафетопротеина, раковоэмбрионного антигена, СА-19 (специфичность СА-19 достигает 90%), трансаминаз и амилазы сыворотки крови, билирубина, мочевины, глюкозы.
Функциональная проба со стимуляцией секретином обнаруживает снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.
Рак поджелудочной железы сопровождается признаками гиперкоагуляции по данным коагулограммы (заметное увеличение уровня фибриногена А и В).
Для определения распространения опухолевого процесса и выбора адекватного объема лечения следует выполнять мероприятия, направленные на исключение метастазов в отдаленные органы с учетом закономерностей и путей гематогенного метастазирования.
К подобным мероприятиям относят рентгенографию легких, компьютерную томографию лимфоузлов средостения, лапароскопию, если есть подозрение на диссеминацию метастазов по брюшине.
Дифференциальная диагностика проводится с кистами поджелудочной железы, хроническим индуративным рецидивным панкреатитом, калькулезным панкреатитом, раком желудка, раком толстой кишки, остеохондрозом позвоночника с люмбалгической симптоматикой, хроническим пиелонефритом, забрюшинными опухолями, опухолями почки, мочекаменной болезнью.
Лечение рака поджелудочной железы
Радикальное хирургическое лечение больных раком головки поджелудочной железы возможно только в 17-28% случаев. Оно включает стандартную гастропанкреатодуоденальну резекцию, которая заключается в моноблочном удалении головки поджелудочной железы и всей двенадцатиперстной кишки вместе с клетчаточнофасциальным футляром вдоль общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вен, резекции нижней трети желудка с малым сальником и правой половиной большого, резекции холедоха, холецистэктомии. В таком случае удаляют регионарные лимфоузлы: пилорические, перихо-ледохолеальные, верхнего и нижнего краев головки поджелудочной железы, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, проксимальные мезентериальные.
Данная операция выполняется по такому алгоритму. После тщательной ревизии брюшной полости, для определения резектабельности опухоли осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по методу Кохера. Собственно с этого приема начинается мобилизация гастропанкреатодуоденального органокомплекса по принципу "по часовой стрелке". После его удаления и возобновления непрерывности пищеварительного и билиарного тракта осуществляется по принципу "против часовой стрелки" путем последовательного формирования гастроэнтеро-, панкреатоеюно-, холедохоеюноанастомозов.
Панкреатэктомия (тотальная регионарная панкреатикодуоденэктомия) включает тотальное удаление поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки вместе с регионарными лимфоузлами и резекцией прилегающих органов и сосудов. Показанием к подобной операции является местнораспространенный рак головки и(или) мультицентрический (тотальный) рак поджелудочной железы. Изъян ее заключается в низком качестве жизни (сахарный диабет, нарушение пищеварения, диарея, стеаторея, паренхиматозная дистрофия в органах и тканях, истощение, гиперкоагуляция, неудовлетворительная отдаленная выживаемость).
Расширенная гастропанкреатодуоденалъная резекция кроме гастро-панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, которые удаляются во время стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции, предусматривает моноблочное удаление таких групп лимфоузлов: по верхнему краю поджелудочной железы, по нижнему краю поджелудочной железы, вокруг общего печеночного протока, вокруг брюшного ствола, вокруг верхней брыжеечной артерии, вокруг средних толстокишечных сосудов, парааортальную группу лимфоузлов.
При подозрении на инвазию верхней брыжеечной или вены ворот печени, последние резецируют с одномоментной пластикой.
Возобновление непрерывности пищеварительного тракта в случае выполнения этой операции обеспечивают с помощью последовательного формирования гастроэнтеро-, панкреатоеюно-, холедохоеюноанастомоза. Послеоперационная летальность составляет 11-15%.
Наибольшее количество послеоперационных осложнений связано с ненадежностью панкреатоеюноанастомоза, а именно с несостоятельностью анастомоза, образованием панкреатического свища, абсцесса, гнойного парапанкреатита, аррозивным кровотечением, панкреонекрозом культи поджелудочной железы, послеоперационным перитонитом, который нуждается в выполнении релапаратомии.
Радикальное хирургическое лечение в случае рака тела и хвоста поджелудочной железы включает: дистальную (левостороннюю) субтотальную резекцию поджелудочной железы, которую выполняют в едином блоке с регионарной лимфаденэктомией и спленэктомией.
Операбельность опухоли окончательно определяют на операционном столе, отсутствием метастазов в печень и брюшину, отсутствием прорастания опухоли в магистральные брыжеечные сосуды на значительном протяжении.
Хирургическая тактика в случае выраженной механической желтухи в результате опухолевой обтурации билиарного тракта, включает на первом этапе декомпрессионную операцию. Через 5-6 недель при отсутствии отдаленных метастазов и нормализации биохимических показателей функции печени на втором этапе может быть выполнена радикальная операция - стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция. Для уменьшения уровня гипербилирубинемии и интоксикации в предоперационную подготовку включают методы эфферентной терапии (гемосорбция, плазмоферез с ультрафильтрацией, лимфосорбция, энтеросорбция), массивную дезинтоксикационную терапию.
Выполнение больших радикальных операций в один этап на высоте выраженной гипербилирубинемии не оставляет больному шансов выжить в послеоперационном периоде. Чаще всего летальный исход предопределен развитием гепатаргии и гепаторенальной недостаточности.
Паллиативные операции по поводу рака поджелудочной железы имеют целью циторедукцию и предопределяют перспективу некоторого увеличения среднего срока выживаемости, они направлены на улучшение качества жизни.
К ним принадлежат: > паллиативная гемипанкреатэктомия; > криодеструкция опухоли; > алкоголизация Опухоли, то есть введение в опухоль раствора этанола с целью достижения некроза ее.
Симптоматические операции выполняют чаще, чем радикальные, потому что большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже нерезектабельна с самого начала обращения больного в специализированное лечебное учреждение. Потому удельный вес симптоматических операций в хирургическом лечении злокачественных опухолей поджелудочной железы составляет свыше 70%.
Симптоматические операции, в случае рака головки поджелудочной железы, направлены на устранение желчной гипертензии в результате опухолевой обтурации супрадуоденальной или. интрапанкреатической части холедоха и периампулярной зоны, для чего формируют декомпрессионные обходные билиодигестивные анастомозы (холецистоеюноанастомоз с Брауновским энтеро-энтероанастомозом с "заглушкой" приводящей кишки по О.О.Шалимову, холедоходуоденоанастомоз, гепатико-еюноанастомоз на петле по Ру, что является наиболее выгодным по сравнению с двумя предыдущими).
Холедоходуоденоанастомоз менее всего выгоден, поскольку он расположен вблизи опухоли, которая быстро распространяется и приведет к "перекрытию" просвета анастомоза и обусловит рецидив желтухи.
В 40% случаев билиодигестивний анастомоз необходимо дополнять обходным гастроэнтероанастомозом в связи с опухолевой обтурацией и непроходимостью двенадцатиперстной кишки.
В случае выраженной механической желтухи, которая сопровождается печеночной недостаточностью и невозможностью выполнения полостной операции, используют малоинвазивную методику чрескожной чреспеченочной холангиостомии для внешнего отведения желчи, что позволяет избежать рискованной травматической операции.
Деинервационные хирургические вмешательства должны быть обязательным этапом симптоматической или паллиативной операции, они направлены на борьбу с хроническим болевым синдромом (введение спиртновокаиновой смеси в нервное сплетение по ходу брюшного ствола, периартериальная неврэктомия).
Адъювантная терапия рака поджелудочной железы.
Приведенные в предыдущих разделах данные свидетельствуют о неудовлетворительных результатах радикального хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. У 50% больных возникали рецидивы опухоли, а у 90% пациентов после гастропанкреатодуоденальной резекции развивались отдаленные метастазы, что предопределяло малый срок выживаемости. Этот факт побуждал к активному изучению адъювантного подхода лечение рака поджелудочной железы.
Химиотерапия в 20-30% случаев позволяет получить частичную регрессию опухоли.
Химиолучевую терапию нерезектабельного местнораспространенного рака поджелудочной железы проводят только после ликвидации механической желтухи и получения морфологического подтверждения диагноза.
Противопоказанием к химиолучевой терапии является тяжелое общее состояние больного, выраженая раковая интоксикация, наличие отдаленных метастазов с асцитом, опухолевая инфильтрация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с угрозой кровотечения, возраст свыше 70 лет, депрессия гемопоеза.
Прогноз лечения рака поджелудочной железы
Результат лечения рака поджелудочной железы неудовлетворителен.
5-летняя выживаемость, по данным разных авторов, составляет 1-10%. Наилучший прогноз у этих больных определяется такими факторами:
> диаметр опухоли меньше чем 3 см;
> метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют;
> опухолевая инвазия краев резекции поджелудочной железы, стенок больших сосудов, капсулы железы отсутствует;
> имеется высокодифференцированная опухоль;
> интраоперационная кровопотеря была меньше чем 800 мл и не проводилась интраоперационная гембтрансфузия;
> проводилась адъювантная полихимиотерапия + лучевая терапия.
Средняя выживаемость после радикального лечения рака поджелудочной железы составляет 8,5 мес.
Согласно данным Japan Cancer Society Staging, 5-летняя выживаемость составляет:
1 стадия - 46,3 %;
2 стадия - 27,5 %;
3 стадия - 20,4 %;
4 стадия - 8,3 %.
В западных странах 5-летняя выживаемость составляет меньше чем 10%. В настоящее время существуют заметные разногласия в хирургической стратегии относительно рака головки поджелудочной железы в Японии и Западной Европе. В Японии панкреатодуоденальная резекция с расширенной лимфодиссекцией и диссекцией экстрапанкреатических нервных сплетений (при необходимости - даже с резекцией воротной вены) является стандартом хирургического лечения. В Западной Европе стандартная операция не включает расширенной лимфодиссекции с резекцией верхнебрыжеечной и воротной вен. И хотя японские хирурги сообщают о 30 % 5-летней выживаемости после подобных радикальных операций, а некоторые американские хирурги - о 20 % 5-летней выживаемости после стандартных резекций, невозможно сравнивать эти результаты в связи с существенными расхождениями в классификации рака поджелудочной железы в Западной Европе (UICC) и Японии ( классификация Japanese Pancreas Society).
Фунготерапия-Лечение грибами.
Самыми эффективными в лечении и профилактики рака поджелудочной железы являются грибные экстракты Майтаке, Герициум, Агарик, Трамета, Шиитаке, Веселка, Рейши, Красный камфорный гриб.
Грибы оказывают защитное действие на весь организм и хорошо сочетаются с лекарственными препаратами и травами.
Экстракты лекарственных грибов принимают на фоне лечения, которое назначает Ваш лечащий врач.
Грибные экстракты принимают для профилактики, поддержания ослабленного организма, лечения заболеваний, продления качественной жизни.
Основной функцией грибных полисахаридов является подавление роста опухоли, останавливается распространение метастаз, включается процесс разрушения и уничтожения раковых клеток и метастаз, останавливается разрастание сосудов опухолей, повышается уровень иммунитета.
Грибные экстракты помогают поддерживать организм в период химио- и лучевой терапии, снизить до минимума негативные последствия химио- и лучевой терапии, улучшаются показатели анализов крови, притупляются болезненные ощущения, увеличивается срок жизни.
В нашей грибной аптеке вы можете купить лечебные грибы в виде экстрактов, которые готовы к применению и грибных порошков для приготовления настоев, настоек, бальзамов, мазей, свечей.
У нас можно купить препараты для поддержания нормального функционирования органов и систем, для укрепления иммунитета, профилактики вирусных и бактериальных заболеваний, повышения устойчивости организма к стрессовому воздействию, при использовании в качестве средства сопровождения радио- и химиотерапии онкологических больных.
Заказать грибы и онкопротекторы в нашем интернет-магазине
можно в любой регион России и любую страну.
Иммуномодуляторы и онкопротекторы
Что нужно знать для эффективного лечения рака?