«ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина
Рак печени
Эпидемиология. Встречается чаще у мужчин возрастом более 45 лет. Первичный рак печени составляет в Европе 1,2-3%, в странах Африки - 50,9%, в странах Юго-восточной Азии - 45%. Среди всех локализаций рака первичный рак печени достигает 19%.
Этиология первичного рака печени. Возникновению рака печени способствуют вирусный гепатит В и С, алкоголь (отмечено, что ежедневное употребление до 40 мл алкоголя увеличивает риск развития рака печени в 10 раз), глистные инвазии (описторхоз), желчекаменная болезнь, цирроз печени, употребление в пищу злаковых культур, зараженных афлотоксином, применение иммунодепрессантов после трансплантации почки, анаболиков и контрацептивных препаратов, промышленные канцерогены, радионуклиды, производные боевых ядовитых веществ.
Доброкачественные опухоли печени
Встречаются в любом возрасте, чаще у женщин. По данным О.О.Шалимова, среди первичных опухолей печени доброкачественные новообразования составили приблизительно до 34%.
Среди доброкачественных опухолей печени различают:
1) опухоли паренхиматозного эпителиального происхождения (гепатоаденомы и холангиоаденомы);
2) опухоли мезенхимального происхождения (гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы, миксомы);
3) смешанные опухоли (гамартомы, известные как холангиогепатомы) с преобладанием паренхиматозных или мезенхимальных элементов.
Чаще всего встречаются гамартомы, аденомы и гемангиомы. Описана также своеобразная патология печени - палиоз, которая гистологически проявляется кистозным расширением синусоидов со скоплением крови и образованием тромбов в их просвете и некротическими изменениями клеток печени вокруг центролобулярных сосудов, образованием артериовенозных свищей. Допускают этиологическую и патогенетическую связь палиоза с длительным употреблением анаболических стероидов и оральных контрацептивов. Известно сочетание палиоза с опухолями, вызванными теми же стероидными гормонами.
Этиология и патогенез. Возникновения аденом печени во многом связывают с нарушением нормального метаболизма половых гормонов в организме. Описаны наблюдения развития аденом у женщин во время беременности или вскоре после родов, а также на фоне опухолей яичников.
Одной из причин развития аденомы печени является систематическое применение женщинами пероральных гормональных контрацептивных препаратов, которые содержат эстрогены. Длительность периода от начала применения отмеченных медикаментов до появления аденомы составляет в среднем 5-6 лет, хотя возможны колебания от 1,5 до 12 лет. Такие аденомы склонны к спонтанным разрывам с кровотечением в брюшную полость.
Морфологические виды наиболее распространенных доброкачественных опухолей печени.
Гамартома печени - смешанная опухоль, которая разделяется на гепатоцеллюлярную и мезенхимальную в зависимости от преобладания составных элементов. Опухоль чаще встречается у детей. Макроскопически имеет вид плотного новообразования, которое располагается под капсулой печени, хотя были описаны гамартомы, которые находились глубоко в ткани печени или в области ее краев на ножке. На разрезе - серого цвета, без четкой капсулы, на фоне фиброза. Микроскопически находили конгломераты из хаотически расположенных гепатоцитов, эпителия желчных протоков, сосудистых структур и распространенного фиброза.
Гемангиома - опухоль, которая происходит из венозных сосудов печени. Чаще встречается у женщин в сочетании с кистами печени и поджелудочной железы. Больше чем у 10% больных поражения множественные. Гемангиомы печени бывают двух видов: капиллярные и кавернозные. Они могут быть одиночными и множественными, обычно поражают только печень, но могут сочетаться и с патологией других органов; склонные к спонтанным разрывам, что приводит к фатальным внутрибрюшным кровотечениям. Макроскопически имеют вид выпячивания или вдавления в фиброзную капсулу, четко отмежевываются от ткани печени, на разрезе напоминают губку красного цвета.
Микроскопически содержат кистозные полости, которые заполнены кровью, покрытые эпителием, гепатоциты сдавлены, фиброз развит умеренно.
Клиника и диагностика. Доброкачественные опухоли печени клинически проявляются тогда, когда достигают больших размеров. Бессимптомные опухоли обнаруживаются случайно во время лапаротомии по поводу других заболеваний или во время ургентной операции по поводу внутрибрюшного кровотечения, как следствия разрыва гемангиомы печени, а также во время ультразвукового исследования, компьютерной томографии. К основным симптомам, связанным с давлением опухоли на прилегающие органы, относят тошноту, ощущение тяжести и переполнения.
Лабораторные тесты, включая пробы функции печени, обычно в пределах нормы. На рентгенограммах наблюдают сдвиг органов брюшной полости вниз и влево, выпячивание купола диафрагмы.
Самой частой жалобой больных с гемангиомами печени является увеличение и асимметрия живота, в таком случае можно пальпировать опухолевидное образование, твердое или мягкое. Диаметр образования колеблется от 4 до 40см. Располагается опухоль чаще в надбрюшном участке или в левом подреберье. Чаще поражается левая часть печени. Над опухолью может выслушиваться сосудистый шум.
Подобные симптомы могут постепенно накапливаться на протяжении многих месяцев и даже лет. С ростом опухоли появляются боль и нарушение пищеварения. Давление на прилегающие органы может вызывать явления непроходимости пищеварительного тракта, а также желчных протоков вплоть до развития стойкой механической желтухи или образования водянки желчного пузыря. Сдавливание опухолью портальной вены приводит к развитию портальной гипертензии и асцита.
Гемангиома характеризуется медленным ростом, состояние больных долго остается удовлетворительным, однако в случае тотального разрушения печеночной паренхимы развивается печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Реже гемангиома осложняется злокачественным перерождением, перекрутом ножки, тромбозом сосудов.
Аденомы печени могут развиваться из печеночной ткани (гепатоаденомы) и из эпителия желчных путей (холангиоаденомы) или бывают смешанными. Они расположены в здоровой ткани печени, отмежеванные капсулой, легко вылущиваются. Часто встречаются множественные аденомы печени, которые располагаются преимущественно субкапсулярно в правой части печени.
Частота аденом выросла после изобретения оральных контрацептивов, особенно у женщин, которые применяют их свыше 5 лет. После прекращения их применения опухоль иногда регрессирует, однако резекция рекомендуется во всех случаях, потому что существует риск малигнизации и кровотечения.
Аденомы могут быть бессимптомными, их часто обнаруживают случайно. Растут аденомы печени медленно. Быстрое развитие и тяжелая клиническая картина наблюдается редко, исключительно у детей или в случае интраперитонеального кровотечения.
Лабораторные исследования мало помогают в постановке дооперационного диагноза. Функция печени не нарушена, иногда в сыворотке крови наблюдается повышение содержания билирубина.
В ряду случаев помогает рентгенологическое исследование: плотная масса, которая состоит из мягких тканей, высокое стояние диафрагмы, сдвиг желудка или толстой кишки влево и книзу, иногда - кальцификация. Некоторые исследователи отмечают ценность данных сканирования и эхолокации печени, лапароскопии, спленографии, ангиографии (селективная ангиогепатография и кавография).
Доброкачественные опухоли проявляют себя на артериограммах как участки усиленного или, напротив, ослабленного кровоснабжения. Для гемангиом характерно значительное накопление ("депо") контрастного вещества на отдельном участке уже в начале артериальной фазы с дли-тельным сохранением его на протяжении всего исследования.
Лечение. Консервативное лечение доброкачественных опухолей не применяют.
Хирургическое лечение в случае доброкачественных новообразований является основным и зависит от размера и гистологического варианта опухоли. При незначительных и поверхностно расположенных опухолей возможно выполнение краевой резекции печени, в случае значительных - до гемигепатектомии (удаление правой или левой части печени).
Клиническая картина рака печени
Клиническая картина первичного рака печени манифестирует "малыми признаками", к которым в последующем присоединяются боль в правом подреберье у 86,9% больных, повышение температуры тела - у 76%, быстрая потеря массы тела - у 60%, гепатомегалия - у 50,2%; возникает образование, которое пальпируется, - у 39,8%, анемизация - у 45%, астенизация - у 39%, анорексия - у 56% больных.
Появление боли для начального периода болезни нехарактерно, поскольку боль появляется в результате прорастания опухоли в глиссонову капсулу печени или за счет значительной гепатомегалии, которая всегда свидетельствует о распространенности опухолевого процесса.
Желтуха возникает на фоне значительной обтурации долевых печеночных протоков у 51% больных, хотя отсутствие ее не свидетельствует об отсутствии рака печени.
Появление асцита свидетельствует о глубоких нарушениях функции печени и значительной распространенности опухоли с развитием подпеченочного блока, непроходимостью печеночных вен (симптом Бадда-Киари), которая наблюдается у 35-41% больных. В таком случае у 20% больных наблюдается варикозное расширение вен пищевода в результате развития портальной гипертензии.
У15% больных могут наблюдаться паранеопластические симптомы в виде атрофии яичек, гинекомастии, остеоартропатии, гиперпигментации кожи.
Диагноз рака печени ставят, основываясь на данных вспомогательных и основных методов исследования.
Обязательные методы исследования:
- Ультрасонография с прицельной аспирационной тонкоигольной биопсией. Метод позволяет обнаруживать опухоли печени диаметром 1,5-2см и поставить правильный диагноз в 87,5% случаев, получить информацию относительно локализации опухоли по отношению к структурам ворот печени и наличия регионарных метастазов, расширения диаметра воротной вены и желчных путей.
- Ангиография печени, которую выполняют после введения контрастного вещества в брюшной ствол и(ли) селективно в печеночную артерию для выявления патогномонических для опухоли печени ангиографических симптомов - "ампутации сосуда", патологического сосудистого "клубка", экстравазальних "озер". Рент-генэндоваскулярное исследование позволяет определить характер опухоли и границы резекции печени. Артериография, которая дополнена нижней каваграфией, позволяет обнаружить блок портальной вены, которая является противопоказанием к деарте-риализации.
- Компьютерная томография позволяет обнаруживать образование диаметром 0,5см.
- Ядерно-магнитная резонансная томография имеет определенные преимущества перед компьютерной томографией в случае определения внутренней структуры опухоли и ее взаимоотношений с магистральными сосудами и анатомическими структурами, что важно для выбора объема оперативного вмешательства.
Вспомогательные методы исследования:
> определение количества альбумина и общего белка в плазме крови. В результате снижения количества альбумина коэффициент А/Г составляет 1, в таком случае наблюдается увеличение количества фибриногена В и повышение активности трансаминаз;
> альфа-фетопротеин в концентрации свыше 2000 нг/мл определяется в сыворотке крови 95% больных гепатоцеллюлярным раком;
> повышается концентрация раково-эмбрионального антигена у 72,5% больных первичным раком печени;
> гепатосцинтиграфия бывает результативной в 85% случаев злокачественных опухолей печени, в таком случае диагностируются образования диаметром не меньше, чем 2см;
> 2-фазная спленопортография, которая включает сосудистую фазу и гепатограмму, а также кавография часто обнаруживают распространенность процесса, наличие портальной гипертензии, развитие патологических коллатералей, помогают определить контуры опухоли;
> эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет определить опухоль в случае распространения ее на долевые печеночные протоки;
> лапароскопия позволяет исключить диссеминацию по брюшине, осуществить забор биоптата при условии поверхностного расположения опухоли печени.
Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными опухолями печени, паразитарными заболеваниями, циррозом и гепатитами, кистами и абсцессами печени, метастатическими опухолями.
Для выбора лечебной тактики необходима клиническая классификация по характеру, распространенности и наличию осложнений опухоли.
Характер опухоли:
> первичная;
> вторичная (метастатическая), в таком случае определяют маркеры - Са-19, раково-эмбриональный антиген, альфа-фетопротеин, Са-242.
Распространенность опухоли:
> краевое расположение без связи с магистральными сосудами;
> расположение в глубине печени, есть связь с магистральными сосудами, наличие не меньше 2 непораженных сегментов печени;
> тотальное поражение печени.
Наличие осложнений опухоли:
> разрывы опухоли с внутрибрюшным кровотечением и(ли) вытеканием желчи в брюшную полость;
> обтурация воротной и(ли) нижней полой вены;
> обтурационная желтуха.
Лечение рака печени предусматривает хирургическое вмешательство в зависимости от стадии и локализации опухоли в объеме:
> анатомической резекции печени с удалением опухоли при наличии первичной карциномы с лимфодиссекцией в гепатодуоденальной связке;
> атипичной резекции печени с удалением опухоли при наличии вторичной карциномы;
> деартериализацию печени в случае нерезектабельной опухоли;
> введение катетера для суперселективной интрартериальной инфузии цитостатиков и следующей эмболизацией печеночной артерии, реканализация и катетеризация пупочной вены для интрапортальной химиотерапии;
> паллиативные вмешательства - криодеструкция, гипертермическая деструкция, алкоголизация опухоли, то есть введение в опухоль раствора этанола (количество этанола в милилитрах рассчитывается по специальной формуле) или циторедуктивное удаление опухоли, которая осложнена распадом;
> трансплантацию печени (в случае значительного поражения двух долей или ворот печени). Наиболее удачной, по отдаленным результатам, считается трансплантация доли печени от близких прямых родственников.
Анатомическая резекция печени включает:
а) левостороннюю лобэктомию (удаление II и III сегментов);
б) левостороннюю гемигепатэктомию (удаление И-IY сегментов);
в) правостороннюю гемигепатэктомию ( удаление Y-YII сегментов);
г) расширенную правостороннюю гемигепатэктомию (удаление IY-YIII сегментов).
Показаниями к хирургическому лечению является:
> одиночные большие опухоли;
> осложненные опухоли (кровотечение, перитонит как следствие распада опухоли, желтуха);
> гормонально активные одиночные метастазы в печени.
Противопоказаниями к хирургическому лечению (резекции печени) считают:
> мультицентрическое и мультифокальное поражение печени;
> гепаторенальная недостаточность;
> отдаленные метастазы;
> снижение уровня альбумина до 35 г/л, асцит, олигурия, симптом Бадда-Киари, гипербилирубинемию, азотемию;
> конкурирующий цирроз печени ( гемигепатэктомия, выполненная на фоне цирроза печени, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, которая достигает 39%);
> кахексию, которая прогрессирует.
Осложнения резекции печени:
> печеночная недостаточность;
> геморрагический синдром;
> тромбоз воротной вены и ее ветвей;
> тромбоэмболические осложнения;
> подциафрагмальный и околопеченочные абсцессы;
> желчные свищи;
> послеоперационный перитонит.
Три последних осложнения требуют выполнения релапаротомии. Послеоперационная летальность составляет 1,9-3,1%.
Лучевая терапия малоэффективна. Используют метод тотального дистанционного гамма-облучение печени суммарной очаговой дозой 70 Гр на фоне радиомодификаторов (метронидазол). Наилучший результат наблюдается при сочетании полихимиотерапии с лучевой терапией.
Прогноз. Продолжительность жизни больных с первичным раком печени без лечения (в связи с отказом), у которых диагноз подтвержден морфологически, составила в среднем 2,5-3,5 мес. Продолжительность жизни после паллиативного лечения составляет 7,5-10 мес; после радикального - 17,5 мес. Пятилетняя выживаемость после резекции печени по поводу рака составляет 6-10%.
После трансплантации печени годичная выживаемость составляет 45-65%, 5-летняя-20%.
Вторичные (метастатические) опухоли печени
Метастатические опухоли печени встречаются чаще, чем первичные (соотношение 50:1). Печень занимает второе место по поражению метастазами первичных опухолей всех органов брюшной полости. Колоректальный рак в 70% случаев метастазирует в печень. Свыше 60% опухолей разной локализации гематогенным путем метастазируют в печень.
Диагностика. С целью уточнения распространенности метастазов чаще всего используют ультрасонографию, компьютерную томографию, МРТ, сканирование печени, гастро - и колоноскопию.
К лабораторным методам диагностики относят повышение уровня ACT, щелочной фосфатазы, раковоэмбрионального антигена.
Лечение. Хирургический метод лечения является самым эффективным. 25% от количества всех метастазов печени - одиночные. В 5% случаев метастазы считаются операбельными. Резекция печени оправдана, если поражена только одна доля печени и нет признаков внепеченочных метастазов и печеночной недостаточности. Частота 5-летнего послеоперационного выживания составляет 30%.
Перевязка печеночной артерии (так называемая деартериализация печени), криодеструкция, алкоголизация (интратуморальное введение этанола) приводят к временному уменьшению размеров опухоли и замедляют опухолевую прогрессию.
Химиотерапия. Лечение 5-фторурацилом дает позитивный терапевтический эффект в 10-30% случаев, а средняя продолжительность жизни больных составляет 40 нед. Внутриартериальная суперселективная химиотерапия увеличивает продолжительность жизни до 55-60 нед.
Лучевая терапия применяется как паллиативный метод лечения. Используется суммарная очаговая доза 60 Гр.
Фунготерапия-Лечение грибами.
Самыми эффективными в лечении рака печени являются грибные экстракты Майтаке, Агарик, Трамета, Шиитаке, Веселка, Рейши, Красный камфорный гриб.
Грибы оказывают защитное действие на весь организм и хорошо сочетаются с лекарственными препаратами и травами.
Экстракты лекарственных грибов принимают на фоне лечения, которое назначает Ваш лечащий врач.
Грибные экстракты принимают для профилактики, поддержания ослабленного организма, лечения заболеваний, продления качественной жизни.
Основной функцией грибных полисахаридов является подавление роста опухоли, останавливается распространение метастаз, включается процесс разрушения и уничтожения раковых клеток и метастаз, останавливается разрастание сосудов опухолей, повышается уровень иммунитета.
Грибные экстракты помогают поддерживать организм в период химио- и лучевой терапии, снизить до минимума негативные последствия химио- и лучевой терапии, улучшаются показатели анализов крови, притупляются болезненные ощущения, увеличивается срок жизни.
В нашей грибной аптеке вы можете купить лечебные грибы в виде экстрактов, которые готовы к применению и грибных порошков для приготовления настоев, настоек, бальзамов, мазей, свечей.
У нас можно купить препараты для поддержания нормального функционирования органов и систем, для укрепления иммунитета, профилактики вирусных и бактериальных заболеваний, повышения устойчивости организма к стрессовому воздействию, при использовании в качестве средства сопровождения радио- и химиотерапии онкологических больных.
Заказать грибы и онкопротекторы в нашем интернет-магазине
можно в любой регион России и любую страну.
Иммуномодуляторы и онкопротекторы
Что нужно знать для эффективного лечения рака?