«ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина
Эпидемиология. Опухоли мочевого пузыря в общей структуре онкологической заболеваемости составляют в среднем 5% (у мужчин - 4-4,5%, у женщин - 1-1,2%) и 35-50% - онкоурологической. Они наблюдаются преимущественно у лиц в возрасте более 40 лет и у мужчин бывают в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Самая высокая заболеваемость наблюдается в индустриально развитых странах.
Летальность от рака мочевого пузыря увеличивается в соответствии с ростом заболеваемости. Сельские жители болеют реже, чем городские, что, повидимому, связано с условиями жизни, труда и окружающей среды.
Этиология и патогенез рака мочевого пузыря раскрыты не полностью, однако в настоящее время уже изучен целый ряд факторов, которые содействуют развитию заболевания. Это профессиональные - красочное, резиновое производство в результате длительного контакта с канцерогенными веществами. Курение увеличивает риск заболеть раком мочевого пузыря в 2-3 раза. Установлена пропорциональная зависимость развития рака от длительности курения и количества выкуреных сигарет. Могут влиять на развитие заболевания лекарственные вещества, например, циклофосфамид, фенацетин.
Развитию злокачественных опухолей мочевого пузыря могут способствовать хронические воспалительные заболевания с длительным течением: интерстициальный, кистозный, железистый, паразитарный цистит, язва мочевого пузыря, а также лейкоплакия. Застой мочи создает условия для возникновения новообразований мочевого пузыря, чем объясняется более частое заболевание мужчин, чем женщин. В последние годы заслуживают особенного внимания исследования иммунных факторов в генезе рака этой локализации.
Радиоактивное облучение может быть одной из причин появления опухоли мочевого пузыря. Большое значение имеет полученная доза облучения, длительность контакта с радиоктивными веществами.
Установлена семейная склонность к развитию заболевания.
Питьевая вода: риск заболеть раком мочевого пузыря в случае употребления хлорируемой воды возрастает в 1,8 раза. Доказана роль эндогенных факторов, которые приводят к изменениям в уротелии - нарушение обмена триптофана в организме.
Ативно изучается роль вирусов папилломы человека в развитии рака мочевого пузыря.
К фоновым состояниям, которые содействуют развитию рака мочевого пузыря, следует относить хронический непролиферативный цистит, разные формы пролиферативного (гиперплазия переходного эпителия, гнезда Бруна, кистозно-железистый, папиллярный цистит) и плоскоклеточную метаплазию переходного эпителия (без ороговения, с ороговением, с папилломатозом), к факультативному предраку - те же заболевания, но с зонами дисплазии I и II степени и лейкоплакию. К облигатному предраку относят переходноклеточную папиллому, экзофитную и эндофитную (инвертированную). К последней группе предрака необходимо отнести также доброкачественные патологические состояния эпителия такие, как эндометриоз и аденома.
Патоморфология рака мочевого пузыря
Выделяют новообразования мочевого пузыря эпителиального и неэпителиального происхождения. Эпителиальные опухоли встречаются в 98% случаев, неэпителиальные - в 2%.
Среди опухолей эпителиального происхождения различают доброкачественные и злокачественные опухоли. К доброкачественным новообразованиям относят аденому и папиллому.
Папиллома представляет собой доброкачественную ворсинчатую опухоль, которая развивается из плоского или переходного эпителия. Чаще она бывает одиночной, иногда возникают множественные папилломы, разбросанные по всей слизистой оболочке мочевого пузыря. Состоит из тонких нежных ворсинок, которые "сидят" на тонких ножках. Встречается папилломатоз мочевого пузыря, в случае которого вся слизистая оболочка поражена многочисленными мелкими низковорсинчатыми опухолями. Слизистая оболочка вокруг папилломы не изменена.
Различают две формы папилломы:
1) типичную папиллярную фиброэпителиому;
2) атипичную папиллярную фиброэпителиому.
В настоящее время большинство авторов атипичную фиброэпителиому квалифицируют как высокодифференцированный рак. Несмотря на морфологическую доброкачественность строения, папиллому следует считать предраковой опухолью. Папиллома после удаления может рецидивировать и приобретать характер типичной злокачественной опухоли.
Аденома макроскопически напоминает папиллому, но, в отличие от нее, во время микроскопического исследования видно, что соединительная ткань размещена в ней между клеточными столбиками.
Эндометриоз - опухолевидное образование, морфологически подобное эндометрию, состоит из кист разных размеров, которые выпячиваются в просвет мочевого пузыря.
Феохромоцитома - опухоль из хромафинной ткани мозгового вещества надпочечника, располагается в более глубоких слоях стенки мочевого пузыря и покрыта нормальной слизистой оболочкой.
Папиллярный рак является экзофитной железистой формой опухоли, имеет ворсинчатое строение и макроскопически напоминает цветную капусту; составляет 54% всех опухолей. Ворсинки этой опухоли "сидят" на широкой плотной ножке. Опухоль локализуется чаще в области дна, шейки пузыря, устьев мочеточников, однако может размещаться в любом месте. Ворсинки опухоли склонны к изъязвлению и распаду.
Солидный рак встречается приблизительно у 40% больных и может иметь течение по типу экзофитной или эндофитной инфильтративной опухоли. Экзофитная опухоль представляет собой бугристые образования с утолщенной, отечной, матовой, шершавой слизистой оболочкой, кое-где покрытой гнойными пленками. В случае эндофитной формы опухоль почти не выпячивается в полость пузыря. Слизистая оболочка над ней отечна, покрыта язвами, гиперемирована, с очагами кровоизлияния. Опухоль чаще поражает часть мочевого пузыря.
Следует помнить о возможности развития в мочевом пузыре в 5-8% железистого рака - аденокарциномы метапластического или эмбрионального (из мочевого протока) происхождения.
Неэпителиальные опухоли развиваются из соединительной, мышечной ткани и других элементов и по своему характеру бывают доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным опухолям относят фиброму, фибромиому, рабдомиому, гемангиому, невриному и тому подобное. Среди злокачественных опухолей пузыря соединительнотканного происхождения встречаются различные формы саркомы (фибросаркома, миосаркома, ретикулосаркома и тому подобное).
Пути распространения и метастазирования. По местному распространению рак мочевого пузыря редко прорастает в прилежащие структуры. Лимфогенно опухоль метастазирует в тазовые лимфоузлы. Частота лимфогенного метастазирования резко увеличивается в зависимости от степени инфильтрации стенки: 12% - если поражен мышечный слой, и 74% - в случае инвазии паравезикальной клетчатки. Отдаленные метастазы (в печень, легкие, кости) встречаются у около 7% первичных больных.
Клиническая картина рака мочевого пузыря
Клиническая картина на фоне опухолей мочевого пузыря в начальных стадиях заболевания очень бедна. Она зависит от характера опухоли, ее расположения, распространенности, направления роста и наличия вторичных осложнений. Первым и наиболее частым признаком, заставляющим больного обратиться к врачу, является гематурия, которая встречается у 90% больных. Она обычно появляется без видимой причины и не сопровождается резями во время мочеиспускания. Гематурия продолжается несколько часов или суток и проходит без лечения, но спустя некоторое время, иногда через несколько лет, после физической нагрузки, употребления алкоголя или по другой причине может повториться. Гематурия часто бывает тотальной, с примесью бесформенных сгустков. Однако следует помнить, что она может быть и терминальной, особенно при наличии опухолей, размещенных в области шейки пузыря. У большинства больных (75%) наблюдается макрогематурия, но часто она может быть микроскопической. Если первая возникает периодически и более характерна для рака, то вторая постоянная и чаще встречается при папилломе и начальных формах рака. Интенсивность гематурии не всегда соответствует размерам и стадии опухоли.
В дальнейшем присоединяются дизурические явления, постоянные позывы к мочеиспусканию. Моча становится мутной, гнойной, с неприятным запахом. В случае расположения опухоли в области отверстий мочеточников и сдавливания их, нарушается пассаж мочи, появляется боль в области почки и в крестце, присоединяется пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.
Опухоли, которые распространились на область шейки и пузырного треугольника, могут сопровождаться болью в промежности, над лобком, в мошонке, императивными позывами к мочеиспусканию. Эти жалобы появляются значительно позже в случае локализации опухоли в верхней половине мочевого пузыря.
Злокачественные опухоли мочевого пузыря характеризуются более благоприятным течением, чем опухоли других локализаций. Они длительное время ограничиваются только поражением пузыря и относительно поздно метастазируют.
Диагностика рака мочевого пузыря
Диагностика основывается на данных анамнеза, ранних симптомах (бессимптомная гематурия, которая чаще проявляется в общем анализе мочи, императивные позывы к мочеиспусканию). Для ранней диагностики рака мочевого пузыря применяют новый неинвазивный высокоспецифический иммунохроматографичесшй тест (ВТА stat Test), который позволяет с помощью моноклональных антител определить антиген опухоли мочевого пузыря. Чувствительность его растет от 50 до 90% с повышением стадии заболевания.
Физикальное обследование на ранних стадиях имеет ограниченное значение, кроме исключения сопутствующей патологии. На более поздних стадиях во время бимануальной пальпации можно определить опухоль в просвете пузыря.
Основным и самым эффективным диагностическим методом остается цистоскопия. Опухоли мочевого пузыря принадлежат к визуальным локализациям. Метод дает возможность оценить характер, размеры, топику опухоли, состояние устьев мочеточников.
В случае папиллярных опухолей на ножке слизистая оболочка может быть неизмененной или гиперемированной, отечной. Последнее свидетельствует о возможной инфильтрации стенки пузыря опухолью.
При наличии инфильтративных опухолей наблюдают гладкое и блестящее или бугристое образование, которое незначительно выпячивается в полость пузыря. Слизистая оболочка над ним на начальных стадиях не изменена, на более поздних - покрыта язвами. Иногда над этим образованием обнаруживают небольших размеров грубоворсинчатую опухоль.
Кроме того, во время выполнения цистоскопии возможен забор материала для морфологического исследования.
Ультразвуковое исследование в настоящее время составляет определенную конкуренцию цистоскопии как информативный и неинвазивный метод. В тех случаях, когда цистоскопия невозможна, ультразвуковое исследование является незаменимым методом диагностики. Для обследования используется трансабдоминальное, трансректальное и трансвагинальное сонографическое исследование. Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры, структуру, локализацию, распространенность на прилежащие ткани, обнаружить признаки инфильтрации, оценить состояние почек и верхних мочевых путей.
Экскреторная урография - ценный обязательный диагностический метод, который позволяет определить не только состояние верхних мочевых путей, но и выполнить нисходящую цистографию, которая точнее всего отображает изменения в мочевом пузыре: изменения его контуров, наличие дефектов наполнения, асимметрию и деформацию пузыря.
Однако в случае снижения функции почек иногда невозможно добиться достаточно выразительного контрастирования мочевого пузыря. В таких случаях применяют разные методы восходящей цистографии.
Для определения глубины прорастания опухоли и наличия метастазов применяют компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Эти методы дают возможность оценить пространственные соотношения поражения органов малого таза, границы распространения опухоли мочевого пузыря, наличие метастазов в тазовых лимфоузлах и костях.
Для верификации заболевания, планируя оперативное лечение, проводят трансуретральную биопсию опухоли. Следует помнить, что поверхностные участки опухоли могут быть гистологически доброкачественными, глубокие - злокачественными. Таким образом, необходимо стремиться делать биопсию из основания опухоли. Биопсия применяется также для дифференциальной диагностики рака с хроническим пролиферативным циститом, трофической язвой, лейкоплакией, туберкулезом и тому подобным.
Цитологическое исследование применяют для подтверждения диагноза в тех случаях, когда цистоскопия невозможна или не дает убедительных данных. Оно основывается на микроскопическом исследовании клеток мочевого пузыря или их комплексов, которые в случае опухолей характеризуются атипией, полиморфизмом и разным отношением к окрашиванию. Для исследования используют осадок мочи, которую получают отсосом через катетер (метод аспирации), или анализируют спиртовой смыв из пузыря.
Лечение рака мочевого пузыря
Мультифокальность опухолевого поражения и многочисленные рецидивы рака мочевого пузыря и стадия опухолевого процесса определяют лечебную стратегию. Лечение в случае опухолей мочевого пузыря включает оперативные вмешательства, облучение, химиотерапию и их сочетание.
К оперативным вмешательствам принадлежат:
- Трансуретральная резекция опухоли (или диатермокоагуляция) - эндоскопическое удаление опухолей мочевого пузыря. Этот современный метод применяется в случае папиллярных неинвазивных опухолей (Та, Т1). Больные со стадией ТЮЗ имеют высокую степень опухолевой прогрессии, потому им в случае рецидива после проведенного противорецидивного лечения выполняют цистэктомию. Больные со стадией Т2 тоже могут рассчитывать на трансуретральную резекцию с паллиативной целью. К такой категории относят больных старческого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В последующем им назначают лучевую терапию.
- Надлобковая трансвезикалъная резекция - парциальное удаление стенки мочевого пузыря с опухолью. Этот вид оперативного лечения оправдан у больных с папиллярными опухолями, расположенными в области устья мочеточника или на подвижной части мочевого пузыря (купол, боковые и задняя стенки). После резекции может адъювантно применяться лучевая или химиотерапия.
- Радикальная цистэктомия предусматривает выполнение тазовой лимфаденэктомии, удаление мочевого пузыря и предстательной железы с семенными пузырьками единым блоком. Показаниями для операции являются локазованные и местно распространенные опухоли мочевого пузыря (T1-4N0M0), а также рецидивные заболевания. После выполнения цистэктомии деривацию мочи осуществляют с учетом состояния верхних мочевых путей. Существуют следующие методы отведения мочи: внешнее - двусторонняя уретерокутанеостомия, операции Брикера, Кока; внутреннее - двусторонний уретеросигмоанастомоз, операции Ата, Майнц II; непрерывное - создание резервуара из тонкой или толстой кишки с низким градиентом давления и пересадкой в него мочеточников, чем достигается наилучшая медицинская и социальная реабилитация.
Лучевая терапия - стандартный метод лечения рака мочевого пузыря. Проводится как по радикальной программе, так и с паллиативной целью. Результаты тесно связаны с подведенной дозой и правильным отбором больных. Чем выше доза, тем лучше ожидаемый результат. Лучевая терапия применяется в сочетании с оперативным лечением. Лучший прогноз имеют пациенты с папиллярными опухолями, чем с солидными.
Химиотерапия. Системная полихимиотерапия может проводиться адъювантно и неоадъювантно. Основным показанием для этого вида лечения являются инвазивные формы рака мочевого пузыря. Кроме внутривенного введения химиопрепаратов существует внутриартериальное селективное подведение препаратов непосредственно к сосуду, который питает опухоль.
Комбинированное лечение включает пред- и послеоперационный курс лучевой или химиотерапии и оперативное вмешательство с субоперационным криовоздействием на опухоль.
Симптоматическое лечение осуществляется в терминальной стадии рака мочевого пузыря.
Прогноз у больных раком мочевого пузыря не всегда благоприятный и определяется стадией опухолевого процесса, степенью дифференцировки опухоли, развитием рецидивов. Пятилетняя выживаемость составляет по стадиям: Т1 - 75%, Т2 - 63%, ТЗ - 31%, Т4 - 10%.
Реабилитация и профилактика заключается в своевременном рациональном лечении по поводу фоновых заболеваний мочевого пузыря, облигатных и факультативных состояний, дивертикулов, камней и тому подобного.
Большое значение имеет динамическое наблюдение за работниками анилинокрасочной, резиновой, газовой и нефтеперерабатывающей промышленности и за другими контингентами, которые составляют группы повышенного риска.
Необходимо регулярное диспансерное наблюдение; на первом году - осмотр каждые 3 мес, на втором - каждые 6 мес, дальше - ежегодные осмотры. Обязательные методы обследования: цистоскопия, цитологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной полости.
В нашей грибной аптеке вы можете купить лечебные грибы в виде экстрактов, которые готовы к применению и грибных порошков для приготовления настоев, настоек, бальзамов, мазей, свечей.
Заказать грибы в нашем интернет-магазине можно в любой регион России и любую страну.
Перейти в магазин и ознакомиться с ассортиментом и купить лечебные грибы.
В нашем интернет магазинеа можете купить препараты для поддержания нормального функционирования органов и систем, для укрепления иммунитета, профилактики вирусных и бактериальных заболеваний, повышения устойчивости организма к стрессовому воздействию, при использовании в качестве средства сопровождения радио- и химиотерапии онкологических больных.