«ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина
Рак желудка
Невзирая на значительные успехи теоретической и практической онкологии, остается много неясного в проблеме рака желудка. Например, частота возникновения и биологические особенности рака желудка на Востоке и Западе существенно отличаются. В Японии Рак желудка встречается часто, значительный процент заболеваний диагностируется на ранних стадиях, а отдельные результаты его лечения являются одними из лучших в мире. В Европе Рак желудка встречается не так часто, диагностируется на более поздних стадиях и характеризуется значительно хуже прогнозом. Заболеваемость раком желудка остается традиционно высокой, хотя в последние годы прослеживается тенденция к снижению показателей заболеваемости. В России эта патология достигает до 41 больных 100 тыс. населения, в Японии - 59, Финляндии - 49, США - 7,2. На протяжении XX ст. смертность от рака желудка уменьшилась с 20 до 5 на 100 тыс. населения.
За частотой заболеваемости все страны можно распределить на четыре группы:
1. Страны с наивысшей заболеваемостью (Япония, Финляндия, Исландия).
2. Страны с высокой заболеваемостью (Коста-Рика, Швейцария, Дания, Россия, Украина).
3. Страны с низкой заболеваемостью (Парагвай, Таиланд, США).
4. Страны с самой низкой заболеваемостью (Индонезия, Нигерия).
Рак желудка занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости среди мужчин и четвертое - среди женщин. В 2002 г. заболеваемость составляла 35 на 100 тыс. населения.
Среди основных нозологических форм злокачественных новообразований Рак желудка занимает второе место у мужчин и четвертое - у женщин, и составляет 10,6% и 6,9% от общей заболеваемости злокачественными новообразованиями женского и мужского населения соответственно. Удельный вес рака желудка в структуре смертности от злокачественных новообразований составляет 13,2% - для мужчин и 10,9% - для женщин, которые являются второй за количеством причиной смерти после рака легких, - у мужчин и рака молочной железы - у женщин.
Этиология - причина болезни рака желудка
В 1926 г. была присуждена Нобелевская премия Johannes Andreas Grib Fibiger за открытие инфекционной этиологии рака желудка, который считал причиной болезни мелких гельминтов. И хотя со временем оказалась ошибочность его теории, Johannes Fibiger невозможно отказать в научной дальновидности.
В 1983 г. в первый раз была описана бактерия Helicobacter pylori, которую позже признали основным этиологическим фактором развития хронического гастрита. В 1994 г. рабочая группа Международного агентства по изучению рака пришла к выводу, что Н. pylori является канцерогеном, который предопределяет рак желудка у человека. Более половины взрослого населения США инфицированы Н. pylori, а в большинстве развивающихся стран практически все население поражено этим микроорганизмом. Исследовательская группа "Еврогаст" пришла к выводу, что в популяции людей, инфицированных Н. Pylori, рак желудка возникает в 6 раз чаще, чем в здоровой популяции (Eurogast, 1993).
Можно выделить два основных пути развития заболевания: повышение кислотности, которое приводит к антральному гастриту и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, и снижение кислотности, вызывающее пангастрит, атрофические изменения слизистой оболочки и ее метаплазию, создавая условия для возникновения рака.
В случае попадания на слизистую оболочку желудка Н. pylori вызывает не только воспалительный, но и иммунный ответ. Образуются специфические антитела, которые индуцируют аутоиммунный процесс, что, в свою очередь, влечет необратимые морфологические изменения слизистой оболочки и является предвестником рака желудка. К тому же у больных раком желудка синтезируются анти- Н. pylori антитела, которые потенцируют рост опухоли.
Разным морфологическим типам рака желудка свойственные разные виды генетических нарушений (Tahara, 1993).
Выделяют два основных генетических типа рака желудка. В странах Западной Европы и США их различают как "кишечный" (или тубулярный) и "диффузный" раки, тогда как в бывшем СССР и Японии их называют высоко- и низкодифференцированный раки. "Кишечный" тип чаще возникает на фоне кишечной метаплазии, развивается в популяциях с высоким риском возникновения рака желудка и, достоверно, именно с этой формой связано влияние Н. pylori. "Диффузный" рак возникает у лиц молодого возраста и у женщин, что скорее отображает его генетическую природу, а не влияние внешних факторов.
Среди других факторов риска возникновения рака желудка стоит назвать канцерогенное влияние нитратов и нитритов. Основным источником этих соединений (89%) являются овощи. Это капуста, морковь, салат, свекла, шпинат и тому подобное. Кроме того, нитрозамины содержатся во многих алкогольных напитках, вяленых и копченых продуктах. Они могут образовываться эндогенно в результате бактериального заражения пищевых продуктов. Получены эпидемиологические данные, которые свидетельствуют о роли повышенного содержания соли в возникновении рака желудка. Повышенное употребление соли приводит к повреждению слизистой оболочки желудка, которое вызывает в ней хроническое воспаление, которое со временем малигнизируется.
К предраковым заболеваниям, на фоне которых может развиться рак желудка, относят: хронический атрофический и гипертрофический гастриты, ригидный антральный гастрит, полипы и полипоз желудка, болезнь Менетрие (складчатый гастрит), пернициозную анемию, атрофический гастрит культи желудка.
У больных с пернициозной анемией (обусловленная недостаточностью в организме витамина В12) постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Нередко он протекает с кишечной метаплазией эпителия желудка. Ряд исследований свидетельствует, что рак желудка на фоне пернициозной анемии встречается в несколько раз чаще, чем у здоровых людей. Другие исследования не подтвердили это утверждение. Но поскольку значительное количество больных с пернициозной анемией вообще не имеет симптомов и часто не обращается в медицинские заведения, возможность адекватного исследования этой гипотезы является сомнительной.
К 90-ым гг. XX ст. господствовала гипотеза, что приблизительно в 10% случаев язва желудка трансформируется в рак. Однако, более поздние исследования доказали, что в большинстве случаев так называемая опухолевая трансформация является ранним раком желудка с изъязвлением. Однако настоящая малигнизация язвы желудка возможна, и наблюдается реже чем в 1% случаев.
Значительное количество исследований посвящено риску возникновения рака после хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Риск возникновения рака желудка после его резекции увеличивается в 3-4 раза. В таком случае опухоль обычно находится в культе желудка и почти никогда не распространяется на анастомозированную петлю тонкой кишки. Рак культи желудка возникает в 2-6% из числа оперируемых по поводу заболеваний желудка. Мужчины болеют в 4-5 раз чаще, чем женщины. Заболеваемость раком культи резецироваваного желудка в последние годы возрастает. Опухоль чаще возникает через 20 лет после операции. Риск повышен у лиц, которым резекция желудка выполнена в молодом возрасте.
С целью ранней диагностики рака культи необходимо тщательное диспансерное наблюдение за лицами, которые перенесли в прошлом резекцию желудка. Больные, которые перенесли резекцию желудка 10 и больше лет тому назад, обязаны ежегодно проходить осмотр у терапевта или хирурга с обязательным эндоскопическим или рентгенологическим исследованием.
Рак желудка, который развивается на фоне хронического атрофического гастрита, всегда сопровождается гипохлоргидрией или ахлоргидрией. Больные с хроническим гастритом должны находиться под постоянным врачебным наблюдением и проходить не меньше 2 раз в год профилактические осмотры с целью возможного выявления ранних форм рака желудка.
Гиперпластические полипы - чаще всего диагностируемая форма желудочных полипов. По размеру они редко превышают 1,5см и наблюдаются в 75-95% случаев. Частота малигнизации этих полипов невысокая (приблизительно 0,5% случаев). Чаще происходит малигнизация полипов диаметром более 2см. Аденоматозные полипы встречаются редко, а малигнизация их встречается в 40% случаев, особенно если размер полипов более 2 см.
Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) - своеобразное и редкое заболевание желудка, который характеризуется гиперплазией эпителия слизистой оболочки желудка и резким утолщением ее складок, снижением кислотообразующей функции и ентеропатией с потерей белка. Клиническая картина характеризуется болью в эпигастральной области, потерей массы тела и тошнотой. Другие жалобы встречаются реже. Заболевание имеет хроническое течение. Наблюдается спонтанное выздоровление или переход в хронический атрофический гастрит. Рак возникает приблизительно у 15% больных.
Пути распространения рака желудка
Прорастание опухоли:
в малый и большой сальник;
в печень и диафрагму;
в поджелудочную железу;
в селезенку;
в желчевыводящие пути;
в поперечную ободочную кишку;
в переднюю брюшную стенку.
Лимфогенное метастазирование:
в регионарные лимфоузлы;
в отдаленные лимфоузлы (метастаз Вирхова).
Гематогенное метастазирование:
в печень;
в легкие;
в кости;
в головной мозг.
Имплантациоиные метастазы:
диссеминация локальная или тотальная;
в малом тазе (метастаз Крукенберга, Шницлера).
Клиника рака желудка
Приблизительно у 20-30% больных раком желудка во время первичного обращения уже ясно, что радикальное лечение невозможно из-за распространенности процесса. Приблизительно у такого же количества больных это становится понятным во время операции. Только 20-30% больных могут быть радикально прооперированными, а возможность прожить свыше 5 лет имеют только 3-5 больных из ста.
На этапе диагностики рака желудка возникают такие задачи: выявление опухоли на начальной стадии; выявление опухоли в стадии, когда возможно ее радикальное удаление; точная оценка распространения опухоли с целью выбора адекватного и эффективного лечения.
Начальные формы рака желудка можно обнаружить только во время проведения скрининга всего населения или групп с высокой вероятностью возникновения данной патологии. Наибольший опыт скрининга из выявления рака желудка имеет Япония. За период 1960-1985 гг. с этой целью было обследовано 5161876 человек. Рак желудка был обнаружен в 0,12%(6240). У 98,1% обнаруженных удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство, причем в 47,1% пациентов рак был ди-агностирован на ранней стадии. Однако для большинства стран японский опыт скрининга является нецелесообразным из-за низкой заболеваемости раком желудка или из-за высокой стоимости, и потому экономически недоступным.
К сожалению, начальные формы рака желудка не имеют каких-либо свойственных только им признаков. Симптоматика отвечает клинической картине тех заболеваний (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы желудка), на фоне которых возникла злокачественная опухоль.
В случае развития рака на фоне хорошего самочувствия наблюдается постепенное, иногда с короткими ремиссиями нарастание симптоматики. В случае развития опухоли на фоне предыдущего заболевания, больные жалуются на усиление симптомов, которые наблюдались ранее. Изменение характера симптомов, которые приобрели уже привычное для больного течение, является очень тревожным сигналом. За всеми этими явлениями нередко скрывается переход процесса в новое качество - раковое заболевание.
Боль в животе - характерный симптом рака желудка, однако он редко бывает начальным признаком болезни. Часто только через многие месяцы после проявлений желудочного дискомфорта присоединяется боль. У больных раком желудка наблюдается ноющая, тупая, разнообразной интенсивности, чаще всего незначительная, не связанная с употреблением еды, которая не имеет периодичности и сезонности, боль в эпигастральной области. Это отличает ее от боли при язвенной болезни и хроническом гастрите. В случае рака кардии одним из первых проявлений может быть боль в левой половине грудной клетки, которая симулирует приступы стенокардии, которая может послужить поводом для диагностической ошибки. При вовлечении в опухолевый процесс поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки боль значительно усиливается и иррадиирует в спину, имеет опоясывающий характер. Разнообразие болевого синдрома зависит от: 1) размеров опухоли, 2) наличия или отсутствия язвы, 3) явлений перигастрита и распространения опухоли на соседние органы.
Сравнительно длительное развитие опухоли без местных симптомов относят к так называемым немым формам болезни, и встречается в 2-3% всех случаев рака желудка. Скрытый рак желудка иногда обнаруживает себя отдаленными метастазами без каких-либо "желудочных" жалоб. При наличии эндоскопической техники ранние и "немые" формы рака желудка полностью становятся визуальной локализацией. Отсутствие патогномонических симптомов раннего рака полностью компенсировано наличием патогномоничных симптомов отдаленных метастазов, наличие которых никак не связано с размером опухоли. Необходимо помнить, что каждого больного или больную при наличии у них рака желудка нужно тщательным образом дообследовать на наличие или отсутствие метастазов: в надключичные лимфатические узлы слева - метастазы Вирхова, в яичники - метастазы Крукенберга, в Дутласово пространство - метастаз Шнитцлера или в пупок - метастаз сестры Мэри Джозеф. В случае метастазирования в печень, последняя пальпируется увеличенной, бугристой. Во время пальпации живота необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие асцитической жидкости.
Почти 10-12% наблюдений острых желудочных кровотечений - это кровотечения ракового генеза. У каждого шестого умершего в результате желудочно-кишечного кровотечения на аутопсии обнаруживают рак желудка. Авторы указывают, что большинство кровотечений наблюдаются в поздних стадиях заболевания (при распаде опухоли).
В целом полиморфизм клинических проявлений рака желудка зависит от многих причин, главными из которых является: форма и локализация опухоли в желудке, строение и скорость развития новообразования, стадия процесса, развитие осложнений, темпы метастазирования. Влияние каждого из этих факторов может по-разному отражаться на развитии симптомов, усиливая проявление одних, уменьшая или вполне перекрывая другие. Все это в конечном итоге изменяет клиническую картину заболевания. Длительность времени от появления первых симп-томов к обращению больных раком желудка в поликлинику разнообразная, но приблизительно 65% больных обращаются за медицинской помощью через 3 месяца после появления симптомов.
Вторым по значению среди местных проявлений является диспептический синдром, который находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли. Чаще всего диспептический синдром наблюдается на фоне опухолей нижней трети желудка, когда в результате стеноза привратника нарушается эвакуация еды.
С ростом опухоли и развитием стеноза выходного отдела желудка отрыжка воздухом с неприятным запахом и едой заменяется рвотой принятой пищей, застойным желудочным содержимым. Позже присоединяются общие симптомы, связанные с дисбалансом водно-электролитного и белкового обменов.
Рак тела желудка долгое время может протекать без выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При условии изъязвления опухолей этой локализации, может наблюдаться субфебрильная температура, а в случае опухолей малой кривизны одним из первых проявлений нередко бывает желудочное кровотечение.
Дисфагия - симптом, наиболее характерный для рака, который локализуется в кардиальном отделе желудка, но он не может считаться ранним проявлением заболевания. Дисфагия часто сопровождается слюнотечением, которое в ряде случаев может предшествовать дисфагии.
Рак дна желудка, нередко достигая больших размеров, долгое время остается "немым". Боль появляется в случае распространения опухоли на соседние ткани.
При наличии рака желудка у 20-25% больных развивается железо дефицитная анемия. Причинами анемии (наряду с возможной хронической кровопотерей) является гемолизирующее влияние продуктов распада опухоли, угнетение гемопоеза в результате атрофии слизистой оболочки желудка, отсутствие соляной кислоты и потеря желудком способности производить антианемический фактор Кастла.
Известно, что желудок в организме играет значительную роль не только как орган пищеварения, но и как орган, который принимает участие в обмене веществ (углеводного, электролитного и тому подобное). Желудок и пищеварительный тракт в целом принимают участие в регуляции кислотно-щелочного равновесия, в процессе кроветворения и усвоения организмом основных гемопоэтических веществ - витамина В12, железа, меди, кобальта и тому подобное.
Чаще всего рак желудка проявляется потерей массы тела, особенно если сопровождается стенозом привратника. С прогрессированием опухолевого процесса усиливается выраженость клинических проявлений заболевания. У отдельных больных со злокачественными новообразованиями желудка в результате интоксикации, распада опухоли наблюдается гипертермия.
Пальпаторное обнаружение образования в эпигастральной области является важным местным признаком опухоли желудка. В 80-87% больных в таких случаях удается сделать радикальную операцию, однако обычно речь идет об опухолях, которые локализуются в нижней трети желудка и смещаются во время пальпации. Если же опухоль локализуется в левом подреберье и неподвижная, то операбельность является сомнительной.
Среди разнообразных клинических атипических форм рака желудка выделяют: I. Анемическая форма. Характеризуется гипохромной анемией, наблюдается в случае екзофитных опухолей. II. Фебрильная форма характеризуется немотивированной постоянной лихорадкой. III. Ентероколитическая форма сопровождается поносом. IV. Рак кардиального отдела желудка протекающий под маской ишемической болезни сердца. V. Метастатическая форма рака желудка проявляется отдаленными метастазами раньше, чем основной опухолью: 1. Асцитическая форма. 2. Печеночная форма (увеличение печени, желтуха). 3. Другие формы рака желудка. VI. Бессимптомный рак желудка встречается редко (1-2%). Только детальное исследование больного может обнаружить его признаки.
Профилактика рака желудка.
Учитывая роль Я. pylori в возникновении рака желудка, были приняты попытки широкого выявления и лечения носителей этой инфекции для предотвращения возникновение болезни. Однако результаты проведенных исследований обнаружили, что в 80% пациентов, вылеченных от Я. pylori, результаты лечения были неудовлетворительные, поскольку сохранялся диспепсический синдром, и ни одно конкретное заболевание не вылечивалось. Потому было признано экономически нецелесообразным проведения масштабного серологического тестирования и антибактериального лечения таких больных.
В будущем считается перспективным создание человеческой анти-Н.pylory-вакцины, которая, вероятно, будет давать более длительный и более надежный эффект, чем антибактериальное лечение.
Значительных успехов в профилактике рака желудка можно достичь улучшением социально-экономической ситуации в развивающихся странах и путем оптимизации характера и ритма питания.
Американский противораковый союз разработал такие рекомендации оптимального питания для профилактики рака желудка (ACS, 1991):
- поддержка оптимальной массы тела, занятия спортом;
- употребление разных продуктов питания;
- ежедневное употребление овощей и фруктов (пять и больше разновидностей);
- употребление продуктов с повышенным содержанием клетчатки;
- уменьшение потребления жиров;
- ограничение потребления алкогольных напитков;
- ограничение употребления вяленых, копченых и консервированных с помощью нитратов продуктов.
Исследования Американского института по изучению рака определили связь между диетой и риском возникновения рака желудка. Установлено, что рак желудка реже встречается у людей, пищевой рацион которых содержит наряду с мясными и молочными продуктами большое количество овощей и фруктов, богатых витаминами А, С и Е. К ним относятся: морковь, облепиха, шиповник, смородина, цитрусовые, шпинат, перец, лук, тыква, укроп, петрушка, щавель и тому подобное. Считают, что витамин А и ретиноид препятствуют накоплению канцерогенов и уменьшают их влияние на клетки. Механизм благоприятного влияния аскорбиновой кислоты объясняют торможением образования нитрозаминов. Кроме характера питания придают значение содержанию микроэлементов. Существенной мерой профилактики рака желудка является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. На основе данных исследований были разработаны рекомендации относительно профилактического питания:
- ежедневно употреблять не меньше чем пять разных видов фруктов и овощей;
- растительная еда должна обеспечивать потребности организма в энергии на 45-60%;
- употребление красного мяса должно быть ограничено;
- жиры и масла должны обеспечивать не более чем 30% энергетической потребности организма;
- мясо и рыбу готовить при невысокой температуре, значительно ограничить употребление жареных кушаний;
- не допускать как превышения, так и значительного уменьшения массы тела;
- в среднем возрасте масса не должна превышать массу в молодые годы больше чем на 5-6 кг;
- регулярные ежедневные одночасовые прогулки или ежедневные одночасовые интенсивные занятие спортом способствуют значительному уменьшению риска заболевания раком, особенно толстой кишки и желудка.
Диагностика рака желудка
Тщательное изучение анамнеза заболевания позволяет если не определить, то, по крайней мере, заподозрить рак желудка. Определение в анамнезе полипоза желудка, хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью и анемией (по типу пернициозной), язвенной болезни должны привлечь внимание врача так же, как и изменения характера привычного для больного с хроническим заболеванием желудка симптомокомплекса.
Эндоскопическая диагностика
Эндоскопическая диагностика приобрела широкое распространение в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику эндоскопов на основе волоконной оптики, которые дают возможность обзора всех отделов желудка и получения материала для морфологического (гистологического, цитологического) исследования.
Эндоскопическая картина раннего рака желудка представлена вполне доброкачественными на вид образованиями: полип, зернистое утолщение слизистой желудка; очаговая гиперплазия, одиночная, нетипично расположенная "застывшая" складка, участки эрозий, язва.
Диагноз раннего рака часто устанавливается после морфологического исследования биопсийного материала из внешне доброкачественных изменений слизистой оболочки желудка. Этим должна определяться основа тактики во время эндоскопического исследования: необходимость множественного прицельного сбора биоптатов всех обнаруженных изменений, какими бы минимальными и вполне доброкачественными на вид они не казались.
Во всех случаях язвы желудка тщательное исследование с помощью прицельной биопсии позволяет распознать злокачественную опухоль. Сегодня это одно из существенных достижений в организации противораковых мероприятий. Гастроскопия с прицельной биопсией имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием в выявлении поверхностных, очень маленьких опухолей. В то же время эндоскопический метод уступает рентгенологическому исследованию в выявлении подслизистой инфильтрации стенки желудка, определении причин и характера деформации органа, часто обусловленных злокачественным процессом. Эти сужения и деформации могут препятствовать продвижению эндоскопа или просто ограничивать видимость отделов желудка. Потому совмещенное использование рентгенологического и эндоскопического методов исследования является обязательным, поскольку позволяет бо-лее глубоко и точно изучать состояние желудка.
Не все отделы желудка легко достигаются эндоскопом. Сложность возникает в случае взятия биоптата из кардиального или антрального отделов. В случае локализации опухоли в этих отделах, щеточковая биопсия информативна в 72,4%, тогда как щипцовая - лишь в 66,7%. Материал стоит отправлять как на гистологическое, так и на цитологическое исследование. Сочетание обоих этих методов позволяет определить мор-фологический диагноз в 98,1%.
В 80-тые гг. XX ст. для диагностики заболеваний желудка была предложена эндоскопическая ультрасонография. Она позволяет не только обнаружить состояние слизистой оболочки, но и изучить подлежащие слои (различают всего пять слоев желудка). Особенно важна эндоскопическая ультрасонография для пациентов, которым планируется эндоскопическое радикальное удаление желудка.
Диагностическая ценность эндоскопической ультрасонографии увеличивается при сочетании ее с аспирационной биопсией. В таком случае морфологическое подтверждение возможно в 86% случаев.
Рентгенологически диагностика
До недавнего времени рентгенологически исследование было основным методом диагностики рака желудка. Современная рентгенодиагностика включает: пассаж суспензии сульфата бария; методику двойного контрастирования; применение расслабляющих желудочную стенку препаратов; тугое заполнение желудка суспензией сульфата бария.
Наиболее важные рентгенологические признаки рака желудка: 1) наличие опухоли или дефекта наполнения; 2) потеря эластичности желудочной стенки в участке опухоли, которая приводит к уменьшению или полному прекращению перистальтики; 3) изменение рельефа слизистой оболочки в месте локализации опухоли. В случае распада опухоли и образования кратера, последний определяется в виде депо бария в центре дефекта.
При эндофитном раке определяется плоский дефект наполнения, который имеет большую протяженность и очень небольшую глубину. Стенка органа на уровне дефекта ригидна, часто без перистальтики. В случае инфильтрации стенки на ограниченном участке с тенденцией к циркулярному охватыванию желудка возникает деформация по типу гантели. В случае инфильтрации малой кривизны наблюдается укорочение желудка.
Изменения формы желудка в результате раковой инфильтрации имеют разнообразный характер и зависят от локализации, формы и размеров опухоли. Схематически разнообразного рода деформации можно сгруппировать таким образом: 1) желудок в форме рога, если опухоль расположена на малой кривизне; 2) в случае циркулярной инфильтрации нижней трети, он выпрямляется и приобретает форму трубки; 3) при условии расположения опухоли в верхней трети, может возникнуть каскадный желудок; 4) рак, который локализуется в средней трети желудка, приводит к деформации по типу восьмерки.
Рентгенодиагностика раннего рака желудка, безусловно, трудная. Результаты ее должны учитываться в комплексе с данными, полученными другими клинико-инструментальными методами.
При экзофитной форме раннего рака желудка рентгенологически обнаруживают округлой или овальной формы дефекты наполнения, которые имеют неровные контуры. Наблюдается обрыв складок слизистой оболочки по краям образования, перистальтика сохраняется. Во время изучения пневморельефа и двойного контрастирования четко определяют ободок контрастного вещества, который ограничивает опухоль.
Рентгенологически картина эндофитной формы рака желудка зависит оттого, в каком отделе локализуется опухоль: 1) в случае расположения опухоли в нижней трети желудок неравномерно сужен, контуры его неровные, перистальтика отсутствует; 2) если опухоль локализуется на малой кривизне, определяется плоское "депо" контрастного вещества, которое трактуется как отображение язвы. Перистальтика в этом участке отсутствует; 3) расположенная на большой кривизне опухоль, имеет вид плоского вдавления контура. Перистальтика на этом участке отсутствует; 4) опухоли средней трети желудка обнаруживают себя ригидностью его стенки, что вызвано выраженным воспалением подлежащих слоев.
В случае язвенной формы первичного раннего рака рентгенологическая картина зависит от размеров язвы, размеров опухолевого вала, который сопровождает воспаление и состояния прилегающей слизистой оболочки, локализации опухоли:
При локализации язв на большой или малой кривизне, в средней трети желудка определяется плоская ниша, которая не выходит за контур желудка, с выраженным валом вокруг. У половины больных перистальтика сохраняется.
Если опухоль локализуется в нижней трети желудка, последняя циркулярно неравномерно охватывает ее. Если опухоль расположена на малой кривизне, определяется плоская ниша, которая не выходит за контур желудка, с конвергенцией складок слизистой оболочки к ней. Стенка желудка в этом месте ригидна.
Компьютерная томография открыла новые возможности в диагностике рака желудка. Для этого исследования желудок заполняют большим количеством контраста. В некоторых случаях возникает необходимость применения препаратов, которые расслабляют стенку желудка, чтобы исключить спазм желудочной стенки, который имитирует ее утолщение. Утолщение стенки является одним из симптомов, который свидетельствует о наличии рака.
Место компьютерной томографии в диагностике рака желудка неоднозначно. Использование данного метода позволяет в 91% случаев определить операбельность, а в 90% - невозможность выполнения радикальной операции. Однако возможности метода ограничены. В ряду случаев результаты получены во время КТ, вызванные доброкачественными или воспалительными изменениями, не всегда четко дифференцируют слои желудка и смежные ткани. Потому считается, что окончательное решение об операбельности принимается только после лапаротомии.
Магнитно ядерный резонанс (магнитно резонансная томография). В наше время диагностическая ценность этого метода изучена недостаточно. Однако полученные данные свидетельствующие о его ценности в диагностике прорастания опухолей желудка в смежные органы.
Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет в 100% случаев определить прорастание рака желудка в смежные органы и в 93% случаев - поражение парааортальных лимфоузлов, что помогает хирургу определить возможность проведения оперативного лечения больного во время оперативного вмешательства.
Диагностическая лапароскопия позволяет обнаружить диссеминацию опухоли по брюшине, которую невозможно определить другими исследованиями. К тому же современные лапароскопы позволяют выполнять биопсию диссеминантов и брать смывы из брюшной полости для цитологического исследования. Кроме того, лапароскопически можно диагностировать поражение регионарных лимфоузлов (за исключением узлов в участке верхней брыжеечной артерии, верхнего края поджелудочной железы, гепатодуоденальной связки).
Раково-эмбриональный антиген идентифицируется в среднем у 32% больных раком желудка. Частота его выявления зависит от морфологической формы процесса (часто встречается на фоне высокодифференцированных опухолей и значительно реже - низкодифференцированных) и распространения рака (в случае диссеминации - до 85%).
"Золотым стандартом" диагностики рака желудка является сочетание рентгенографии и эндоскопии с последующим сонографическим исследованием брюшной полости на предмет выявления метастазов и асцита. Рентгенологическое обследование целесообразно выполнять перед эндоскопией, которая в дальнейшем позволит эндоскописту прицельно выполнять биопсию подозрительных участков.
Дифференциальная диагностика рака желудка
Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать рак желудка, можно разделить на две группы: 1) заболевание желудка и 2) заболевания, не связанные с желудком. К первой группе относят язвенную болезнь, разнообразные формы гастрита, перигастрит, доброкачественные новообразования (липома, миома, фиброма и тому подобное), полипы, туберкулез, сифилис. Ко второй - опухоли и кисты печени, поджелудочной железы, забрюшинные опухоли и новообразования поперечной ободочной кишки.
Основное значение в дифференциальной диагностике рака желудка и отмеченных заболеваний кроме анамнеза, данных физикального и лабораторного обследования имеет рентгенологическое исследование (с применением двойного контрастирования), сканирование печени, гастроскопия с прицельной биопсией, цитологическое исследование промывных вод желудка и эксфолиативная биопсия, лапароскопия.
Тщательный анализ данных позволяет избежать ошибочных выводов. Заключительным этапом диагностики в непонятных случаях должна быть лапаротомия.
К осложнениям рака желудка относят: кровотечение, перфорацию, перитонит, стеноз антрального и кардиального отделов желудка.
Лечение рака желудка
Главным при лечении рака желудка является хирургический метод.
В конце XX ст. сформировались две основных тенденции в лечении рака желудка. Для больных с ранними стадиями рака желудка адекватным является эндоскопическое удаление опухоли или органосохраняющие операции. Для больных с распространенным раком выполняют комбинированные и суперрадикальные операции с пред- и послеоперационными курсами химио- и(или) лучевой терапии.
Эндоскопическое удаление опухолей показано лишь в случае расположения опухоли в слизистом и подслизистом слоях. И хотя случаи возникновения рецидива после данного вмешательства очень редки, стоит сказать, что этот метод является новым и отдаленные его результаты еще не известны.
В последние годы с целью уменьшения послеоперационных осложнений после хирургического лечения ранней стадии рака желудка были разработаны органосохраняющие операции. Это клиновидная резекция желудка, резекция желудка с сохранением пилорического отдела и блуждающих нервов, проксимальная резекция желудка и модифицированные радикальные резекции, во время которых удаляют только перигастральные лимфоузлы.
В случае рака желудка выполняют такие радикальные оперативные вмешательства: субтотальную дистальную резекцию, субтотальную проксимальную резекцию, гастрэктомию.
Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитная (или небольшая инфильтративная) опухоль нижней трети желудка. В случае экзофитной опухоли линия резекции желудка в проксимальном направлении должна проходить на расстоянии 3-5 см, а инфильтративной - 8-10 см от края опухоли.
Дистальная граница резекции должна быть на расстоянии от опухоли не меньше чем 3 см.
Паллиативные операции существенно не продлевают жизнь больных, они временно улучшают общее состояние, снижая тяжелые ощущения.
При раке желудка выполняют два типа симптоматических операций: формирование обходных анастомозов и питательных стом.
Лучевая терапия рака желудка
Применение лучевой терапии рака желудка как самостоятельного метода лечения считают малоэффективным. Чаще используют комбинированный метод лечения - лучевую терапию в сочетании с хирургическим лечением. Обычно применяют перед-, после- и интраоперационное облучение. В предоперационный период рак желудка наиболее чувствителен к лучевой терапии, кроме того, последняя может уменьшить объем опухоли, после чего неоперабельний рак превратится в операбельный. Кроме того, предоперационная лучевая терапия уменьшает вероятность гематогенного и имплантационного метастазирования в результате девитализации опухолевых клеток. Особенно эффективна лучевая терапия в случае локализации опухоли в верхней трети желудка. Чаще всего используется методика интенсивного облучения (РОД - 4-5 Гр, СОД - 20-25 Гр).
Неоднозначное отношение авторов к интраоперационной лучевой терапии. При достоверном улучшении отдаленных результатов наблюдается значительное увеличение послеоперационных осложнений. Так же не получено однозначных результатов относительно применения послеоперационного облучения. Поэтому, учитывая вышеупомянутое, в настоящее время лучевая терапия не может широко применяться. Однако, обнадеживающие результаты ряда клиник позволяют надеяться на возможность включения лучевой терапии в стандарты лечения рака желудка.
Химиотерапия рака желудка
Химиотерапия рака желудка начиналась с уточнения эффективности разных схем у неоперабельных больных. Стоит отметить, что результаты исследований, которые проводились в разных онкологических учреждениях, были хуже, чем тех, которые проводились лишь в одном учреждении.
В последнее время для химиотерапии распространенного рака желудка используют таксаны, ингибитор топоизомеразы иринотекан (камп-то), платиновый аналог III поколения оксалиплатин (элоксатин), селективный опухолеактивированный фторпиримидин капецитабин (ксело-да), комбинированный препарат фторафура и урацила УФТ. Эти препараты изучаются в режиме как моно-, так и полихимиотерапии. Полученные позитивные результаты свидетельствуют, что, возможно в ближайшее время в стандарты химиотерапии рака желудка будут внесены изменения.
Поскольку исследованиями (И.Б. Щепотин, 1992; I. Schepotin, 1995) обнаружено, что самыми частыми причинами прогрессирования рака желудка является развитие местных рецидивов и диссеминация рака по брюшине во время операции, логическим было бы применение внутрибрюшной химиотерапии, особенно у больных с распространенными формами рака желудка. Многочисленные рандомизированные исследования, проведенные как в нашей стране, так и за рубежом, позволяют утверждать, что применение данного метода достоверно увеличивает послеоперационную выживаемость больных раком желудка.
С целью подведения максимальной дозы химиопрепарата к пораженному опухолью желудку в 80-ые гг. XX ст. была предложена предоперационная внутриартериальная (через брюшной ствол) химиотерапия. Поскольку при данной методике, основное количество препарата попадает не в ткани желудка, а в ткани печени и селезенки, отечественными учеными была разработана методика суперселективной (через a.gastrica sin., a.gastroepiploica dex.) внутриартериальной химиотерапии. К сожалению, масштабные рандомизированные исследования по данной проблеме не проводились, однако полученные данные позволяют утверждать, что данный метод является эффективным в лечении рака желудка.
Иммунотерапия рака желудка
В Японии проведены исследования эффективности использования препаратов ОК-432 (слабовирулентного лиофилизированного и дезактивированного штамма Str.pyogenes) и PSK (связанного с белком полисахарида). Обнаружено достоверное увеличение выживаемости при применении названных препаратов в комплексном лечение рака желудка.
Исследуется эффективность иммунотерапии рака желудка (медикаментозной формой рекомбинантного дрожжевого интерлейкина-2 человека - ронколейкина, ос-2-интерферона, интрона-А, лаферона, адреколомабом (панорексом) - мышиным моноклональным антителом к гликопротеину аденокарциномы), трастузумабом (герцептином) - монок-лональным антителом, которое имеет тропность к HER2/neu-nemrw,y, гомологическому тирозинкиназному рецептору эпидермального фактоpa роста (EGF), который експресируется на поверхности клеток адено-карциномы.
Установлено, что иммунная система организма может разрушать 105-106 мутантно измененных клеток. Превышение этого количества клеток в опухолевом узле опасно развитием паралича иммунитета с прогрессивным ростом новообразования. Это ограничивает возможности иммунотерапии рака как самостоятельного метода лечения и превращает его в дополнительный вид специального лечения.
Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии процесса, макроскопической формы и гистологической структуры опухоли, ее локализации. Наилучшие отдаленные результаты получены при хирургическом лечении локальных форм рака.
Комбинированное и комплексное лечение операбельного рака желудка увеличивает продолжительность безрецидивного периода жизни больных.
Успех оперативного лечения определяет в первую очередь раннее распознавание рака желудка, но, невзирая на принципиальную возможность своевременной диагностики, она реализуется недостаточно полно и эффективно.
Причинами поздней диагностики рака желудка является:
1) недостаточная онкологическая квалификация врачей общей врачебной сети и вследствие этого - недостаточно полное обследование больного;
2) несвоевременное обращение больных за медицинской помощью;
3) бессимптомное течение болезни.
Реабилитация больных раком желудка
Первые месяцы после радикального лечения больным необходимо проводить терапевтические мероприятия, направленные на лечение поздних осложнений (анастомозита, эзофагита, синдрома демпинга и тому подобное). Последующее активное лечение способствует возобновлению биохимических и иммунологических защитных механизмов. Периодически больных необходимо госпитализировать и проводить курс лечения биогенными стимуляторами, адаптогенами, неспецифическими стимуляторами иммунологической резистентности.
Интенсивная догоспитальная подготовка больных, своевременное и правильное лечение их в стационаре, предотвращение осложнений в послеоперационном периоде, а также лечение в санаторно-курортных условиях способствуют быстрому возобновлению здоровья этой категории больных.
Оценка работоспособности больных и вылеченных от рака желудка зависит от стадии заболевания, состояния больного и проведенных лечебных мероприятий. Лицам, которые перенесли радикальную операцию по поводу рака желудка, дается инвалидность II или III групп сроком на 1-2 года, в отдельных случаях - до 3 лет. Больные, которые Получают адъювантную химиотерапию, неработоспособны на протяжении всего периода лечения. Больные с метастазами и рецидивами нуждаются в постороннем уходе.
При отсутствии рецидива и в случае удовлетворительного состояния больные считаются ограничено работоспособными и переводятся в III группу инвалидности. Допустим легкий физический труд. Противопоказана работа, требующая значительной физической нагрузки, в горячих цехах, сопровождающаяся вибрацией или травматизацией эпигастральной области, работа, которая препятствует соблюдению пищевого режима.
Заданной категорией больных осуществляют диспансерное наблюдение, которое имеет целью раннее выявление рецидивов и метастазов, а также проведение комплекса мероприятий, направленных на возобновление работоспособности и ликвидацию послеоперационных осложнений.
Фунготерапия-Лечение грибами.
Самыми эффективными в лечении и профилактики рака желудка являются грибные экстракты Майтаке, Герициум, Агарик, Трамета, Шиитаке, Веселка, Красный камфорный гриб.
Грибы оказывают защитное действие на весь организм и хорошо сочетаются с лекарственными препаратами и травами.
Экстракты лекарственных грибов принимают на фоне лечения, которое назначает Ваш лечащий врач.
Грибные экстракты принимают для профилактики, поддержания ослабленного организма, лечения заболеваний, продления качественной жизни.
Основной функцией грибных полисахаридов является подавление роста опухоли, останавливается распространение метастаз, включается процесс разрушения и уничтожения раковых клеток и метастаз, останавливается разрастание сосудов опухолей, повышается уровень иммунитета.
Грибные экстракты помогают поддерживать организм в период химио- и лучевой терапии, снизить до минимума негативные последствия химио- и лучевой терапии, улучшаются показатели анализов крови, притупляются болезненные ощущения, увеличивается срок жизни.
В нашей грибной аптеке вы можете купить лечебные грибы в виде экстрактов, которые готовы к применению и грибных порошков для приготовления настоев, настоек, бальзамов, мазей, свечей.
У нас можно купить препараты для поддержания нормального функционирования органов и систем, для укрепления иммунитета, профилактики вирусных и бактериальных заболеваний, повышения устойчивости организма к стрессовому воздействию, при использовании в качестве средства сопровождения радио- и химиотерапии онкологических больных.
Заказать грибы и онкопротекторы в нашем интернет-магазине
можно в любой регион России и любую страну.
Иммуномодуляторы и онкопротекторы
Что нужно знать для эффективного лечения рака?
Лечение грибами Вопросы и ответы