«ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина
Рак прямой кишки
В структуре онкологических заболеваний рак прямой кишки составляет около 5% и занимает 9-тое место. Рак прямой кишки очень редко встречается у лиц в возрасте до 30 лет, заболеваемость резко возрастает с увеличением возраста, достигая максимума после 70 лет. 85% случаев рака прямой кишки приходится на возраст свыше 55 лет. Чаще всего он встречается у лиц возрастом 40-60 лет, у мужчин чаще, чем у женщин.
Рак анального канала составляет не более чем 6% от общего количества злокачественных новообразований аноректальной зоны. Частота в индустриально развитых странах приближается до 1 на 100 тысяч населения. В США за 1999 г. зарегистрировано 3300 случаев, особенно высокая заболеваемость наблюдается среди ВИЧ-инфицированных неженатых мужчин, проживающих на Западном побережье. В Европе, напротив, отмечено преобладание женщин в соотношении 1/3 и даже 1/6. В Азии и на Ближнем Востоке рак анального канала наблюдается очень редко и временами классифицируется как аденокарцинома нижнеампулярного отдела прямой кишки. Чаще всего наблюдается у лиц свыше 50 лет, а средний возраст больных в Европе составляет 63 года.
В развитии рака прямой кишки большое внимание уделяют полипам и полипозу, ворсинчатым опухолям прямой кишки, хроническим воспалительным процессам самой разнообразной этиологии (ректитам, парапроктитам, перенесенной амебной и бациллярной дизентерии, туберкулезу, сифилису), а также геморрою, эндометриозу, разнообразного рода дисэмбриоплазиям, доброкачественным заболеваниям (фибромам, липомам, ректовагинальным свищам, бариевым гранулемам и тому подобное).
Развитие карциномы на месте длительной язвы, которая возникает в результате тромбоза геморроидального узла, не является редкостью.
Определенную роль в возникновении рака прямой кишки играют также и хронические запоры, механизм их действия заключается, с одной стороны, в том, что каловые массы способствуют образованию токсичных веществ (индола, скатола и тому подобное), которые, как установлено в эксперименте, ускоряют раковый процесс; с другой стороны - вызывают механическую травму кишки, нарушают целостность слизистой оболочки, в результате чего могут возникать очаги пролиферации.
Явления копростаза могут быть проявлением, как дискинезии центрального происхождения, так и анатомо-физиологическими особенностями или патологическими изменениями толстой кишки.
Рак прямой кишки развивается из двух видов эпителия: железистого слизистой оболочки кишки и многослойного плоского эпителия анального канала.
Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта рак прямой кишки занимает 2-е-3-ье места, составляя 4-6% рака всех локализаций и 80% - злокачественных опухолей кишечника.
Экзофитные и эндофитные формы рака прямой кишки
Макроскопически различают экзофитные и эндофитные формы рака прямой кишки.
К экзофитной форме относят полипозный, ворсинчатый и блюдцеобразный рак.
Полипозный рак представляет собой опухоль округлой или овальной формы, которая располагается на широком основании или на ножке. Поверхность обычно бугриста, часто пронизана мелкими извилинами, легко кровоточит. Консистенция ее мягкая, иногда плотноэластичная. Внешне опухоль может быть похожа на гриб, в связи, с чем эту форму называют грибовидным раком. Полипозный рак внешне напоминает цветную капусту.
Разновидностью полипозного рака является злокачественная опухоль, которая развивается из ворсинчатого полипа. Это ограниченная опухоль в виде плоского полипа, который будто сидит на широком основании, мягкая и состоит из большого количества ворсинок, которые плотно прилегают друг к другу. Эти новообразования легко кровоточат. Опухоль почти никогда не охватывает кишку циркулярно и окружена гипертрофической зернистой оболочкой.
Блюдцеобразный рак представляет собой язву с высокими плотными бугристыми краями и бугристым грязно-серым дном. Вал инфильтрации вокруг язвы хоть и значительный, но достаточно ограниченный, и возвышается над поверхностью слизистой оболочки, которая всегда гипертрофированная и зернистая. Блюдцеобразный рак прямой кишки относят к переходным формам. Он совмещает в себе элементы экзофитного и эндофитного роста.
К эндофитной форме относят диффузно-инфильтративный и язвенно-инфильтративный рак.
Диффузно-инфильтративный рак растет по слизистой оболочке и в подслизистом слое, часто переходит на ближайшие ткани. В таком случае стенка кишки становится очень плотной, бугристой, а слизистая оболочка над ней - неподвижной, наступает циркулярное сужение кишки. Эти новообразования совсем не изъязвляются. В запущенных случаях опухоль достигает огромных размеров и становится неподвижной в результате прорастания в прилегающие органы и ткани. Метастазирует диффузно-инфильтративный рак сравнительно поздно.
Для язвенно-инфильтративного рака характерное быстрое распространение по кишке и в прилегающие ткани, раннее метастазирование. Сначала возникает язва с невысокими краями и широким, без четких границ, инфильтратом. Язва глубокая, легко кровоточит. Благодаря инфильтрату, который быстро развивается, это новообразование быстро становится неподвижным. Язвенно-инфильтративный рак часто дает осложнения, прорастая в матку, мочевой пузырь, тазовую клетчатку, кости таза и вызывает сильную боль.
Распространение рака прямой кишки происходит имплантационно, по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.
Местное распространение происходит за счет роста опухоли во все стороны. Она распространяется преимущественно в проксимальном направлении следом за током лимфы и почти не распространяется дистально по подслизистому слою, а затем охватывает все более глубокие слои кишки не меньше чем на 10-12 мм от видимого края опухоли. Эта инфильтрация тканей распространяется по межмышечным лимфатическим сосудам, вдоль нервных волокон и по межклеточным щелям слизистой оболочки и подслизистого слоя. Внутриорганное распространение опухоли зависит от ее макроскопической формы. Распространение опухолевых элементов в случае экзофитных форм рака по длиннику кишки незначительное, так что макроскопические границы опухоли практически являются ее настоящими границами. В случае эндофитных опухолей клеточные элементы находятся на значительном расстоянии от видимых границ, в большинстве случаев проксимальнее на 5-6 см и больше.
При выходе процесса за пределы прямой кишки опухоль прорастает жировую клетчатку, создавая большой неподвижный инфильтрат. Спереди опухоль распространяется на заднюю стенку влагалища, мочевой пузырь, а у мужчин - на семенные пузырьки, предстательную железу. Учитывая это, а также в связи с общностью лимфатической системы прямой кишки с отмеченными органами некоторые хирурги рекомендуют выполнять комбинированные операции - у женщин с резекцией задней стенки влагалища, а в мужчин - резекцию предстательной железы или семенных пузырьков.
Иногда при запущенных стадиях наблюдается прорастание опухоли в мочевой пузырь, в правый или левый мочеточник, больные нуждаются в широких комбинированных оперативных вмешательствах. Более быстрое метастазирование наблюдается в случае эндофитных опухолей.
Если опухоль локализуется в ампулярной части прямой кишки, метастазирование происходит преимущественно в верхние прямокишечные лимфатические узлы, расположенные вдоль прямокишечных артерий и вен, а в дальнейшем - в забрюшинные и парааортальные лимфатические узлы.
В случае локализации опухоли в нижних отделах прямой кишки при наличии анального рака, а в некоторых случаях - и нижнеампулярного, метастазирование происходит в первую очередь в лимфатические узлы паховой, а затем - в подвздошной областей. По данным разных авторов, метастазы рака прямой кишки в регионарные лимфатические узлы обна-руживают в 45-70% случаев.
Гематогенное метастазирование чаще всего бывает в печень (приблизительно 40-45%) и легкие (10-15%). Достаточно часто обнаруживают метастазы в костях, диссеминацию по брюшине и изредка - метастазы в почках, надпочечниках, головном мозге.
Клинические проявления рака прямой кишки
Специфических клинических симптомов рака прямой кишки в ранних стадиях не существует. Локальные симптомы могут возникать достаточно рано и должны побуждать врача и больного к углубленному обследованию. В случае прогрессирования процесса, особенно распада опухоли, кроме местных симптомов появляются и общие.
Клинические проявления рака прямой кишки: болевой синдром в прямой кишке, связанный как с распространением опухоли на соседние анатомические структуры, так и с присоединением вторичной инфекции, - воспаление на фоне распада опухоли, патологические выделения с калом: кровь, слизь, гной или их комбинации, нарушения ритма и частоты дефекации: понос, запор, боль во время дефекации, тенезмы, изменение формы кала, синдром общей интоксикации - повышение температуры тела, слабость, анемия - появляется значительно позже чем "местные" симптомы.
Клинические проявления рака анального канала: боль в участке анального прохода, кровяные выделения во время и после дефекации, гнойные выделения в случае возникновения распада и присоединения инфекции, тенезмы, запоры, страх перед актом дефекации, увеличение лимфатических узлов паховых.
Местные признаки рака прямой кишки появляются достаточно рано и напоминают разнообразного рода воспалительные процессы, такие, как хронические проктосигмоидиты, неспецифические проктиты, хронические язвы и тому подобное. Первыми признаками этих заболеваний и начальных форм рака являются патологические выделения. К ним относят выделение слизи, крови, редко - гноя.
Выделение слизи - признак значительного воспаления и раздражения слизистой оболочки прямой кишки. Слизи может быть так много, что во время позывов к опорожнению выделяется одна слизь, иногда с примесью крови. Кровянистые выделения появляются через какое-то время после выделения слизи. Многие авторы считают, что кровянистые выделения являются наиболее частым симптомом рака, но эта мысль ошибочна, и врачи, и больные пропускают "легкие" симптомы заболевания и обращают внимание уже на более серьезные - кровянистые выделение или даже кровотечения, которые являются признаком не раздражения и воспаления слизистой оболочки, а эрозии стенки сосудов и даже распада опухоли.
Сначала кровь появляется в виде прожилок или смешанная со слизью. В дальнейшем она смешивается с калом. Кровь обычно темная, но в случае значительного выделения может быть и ярко-красной. Кровотечение бывает одноразовым, но чаще оно периодически повторяется в небольшом количестве. Кровянистые выделения со слизью появляются раньше, чем каловые массы, что чаще бывает при локализации опухоли в ампулярнои части прямой кишки. Если опухоли расположены в анальной части кишки, кровь может покрывать каловые массы, как в случае геморроя. При наличии опухолей, расположенных высоко, например, в ректосигмоидном отделе, кровь перемешана с калом, имеет темный цвет, иногда бывают сгустки.
Гнойные выделения наблюдаются редко, появляются они на фоне распада опухоли, свищей и других воспалительных процессов. Часто гной бывает смешанным со слизью, иногда с кровью, с неприятным запахом. Большое количество гноя вместе со слизью способствует появлению тенезм.
В то же время с появлением патологических выделений, злокачественные новообразования в прямой кишке всегда сопровождаются функциональными расстройствами.
Среди всех функциональных расстройств на первом месте стоит нарушение ритма дефекации. Больные жалуются на более-менее длительные запоры, которые чередуются с поносами, тенезмы. В случае запоров, часто наблюдается вздутие живота, урчание. Эти явления утихают при условии отхождения газов.
Запоры, которые возникают без особых на то причин, воспринимаются как особенно угрожающие признаки. Впоследствии длительность запоров увеличивается, вздутие живота растет, а затем развиваются явления хронической или острой кишечной непроходимости.
Понос встречается реже, чем запор, и характеризует опухоли ректо-сигмоидного отдела, чаще он является ранним симптомом рака, но может быть и признаком запущенности. При поносе, в прямой кишке содержится мало каловых масс, но много слизи, кровянистой жидкости, в результате чего каловые массы очень разжижены.
При низком расположении опухоли, а иногда и в случае опухолей, расположенных высоко в ампуле, но с циркулярным стенозом и распадом, наступает полная атония сфинктра с недержанием кала и газов.
В некоторых случаях, при локализации опухоли в области сфинктера, кал деформирован. В запущенных случаях при прорастании опухолью мочевого пузыря появляются частые позывы на мочеиспускание, резь в канале, в конце акта мочеиспускания, мочеиспускания небольшими порциями и тому подобное, а в случае образования ректо-пузырного свища наблюдается выделение с мочой кала или, напротив, появление мочи в прямой кишке.
Тенезмы - частые болезненные позывы к опорожнению с незначительным отхождением кала со слизью, иногда - с кровью. Особенно выражены тенезмы на фоне воспаления сфинктера заднего прохода, как это бывает при дизентерии, остром проктите. Причиной тенезмов может быть низкое расположение опухоли, от которой прямая кишка пытается "освободиться" усиленной перистальтикой. По этой же причине наблюдается недержание кала и газов. В случае расположения опухоли в ректо-сигмоидной или в верхнеампулярной части во время тенезмов часто определяется симптом Обуховской больницы - полная атония сфинктера и расширенная, пустая атоничная ампула прямой кишки.
Боль может быть первым признаком рака прямой кишки. При расположении опухоли в анальной части, боль почти всегда постоянного характера, во время дефекации усиливается. Если опухоль расположена в нижней или средней ампулярнои части прямой кишки, то боль умеренная, невыраженная и часто сопровождает акт дефекации. Боль может быть и симптомом запущенности процесса и характеризовать выход опухоли за пределы кишки, инфильтрацию параректальной клетчатки, фасции таза. При прогрессировании процесса боль усиливается, переходит на крестцовую кость, копчик.
Общие симптомы рака прямой кишки проявляются общей слабостью, иногда головокружением, снижением аппетита и массы тела. Больные бледные, кожа у них землисто серая, морщинистая, теряет тургор. При распаде опухоли, а чаще и без этого, но при воспалении лимфатических узлов отмечается повышение температуры тела к 38 °С и выше. Повышение температуры наблюдают также при распространении опухоли на тазовую клетчатку (иногда с образованием абсцесса), метастазировании в печень. В дальнейшем, по мере увеличения опухоли и ее метастазировании усиливаются интоксикация, истощение, анемия.
Диагноз рака прямой кишки базируется на тщательном анализе анамнестических данных, проведении физикального обследования и своевременного квалифицированного применения специальных методов.
Выполняется: пальцевое исследование прямой кишки (у женщин - бимануальное), ректороманоскопия с биопсией, ирригография, колоноскопия - для исключения первично-множественных опухолей толстой кишки, сонография брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, при необходимости - трансанальное сонографическое исследование (для уточнения степени прорастания в прилегающие ткани), компьютерная, магнитно резонансная томография - для уточнения степени распространения опухоли по малому тазу, прорастания в прилегающие анатомические структуры, наличия регионарных и отдаленных метастазов, лапароскопия - для исключения генерализации злокачественного процесса, общеклинические методы исследований.
Самым простым объективным методом является пальцевое исследование прямой кишки, которое должно проводиться у всех больных, которые жалуются на кишечный дискомфорт, а также на наличие патологических выделений. Методически правильно проведенное исследование дает возможность установить правильный диагноз приблизительно в 80-90% больных. Во время его проведения можно обнаружить опухоли, расположенные от заднего прохода до верхнеампулярнои части прямой кишки.
Для пальцевого исследования прямой кишки необходимо применять различное положение больного. В большинстве случаев достаточно исследования в положении больного на боку или на спине. Исследование верхнеампулярнои части прямой кишки необходимо проводить на гинекологическом кресле. Для определения распространения опухоли у женщин применяют бимануальное ректовагинальное исследование.
Во время пальпации полипозных опухолей определяется округлое эластичное или плотно-эластичное подвижное образование, покрытое выраженной слизистой оболочкой. При его низком расположении иногда можно определить толщину ножки. В большинстве случаев ножка не определяется.
Пальпация блюдцеобразной формы опухоли дает ощущение плотного опухолевого вала с бугристой поверхностью, в центре которого есть более-менее глубокая язва с бугристым дном. Опухоль легко кровоточит, иногда чувствительная во время пальпации. Инфильтративный вал вокруг язвы сравнительно небольшой.
В случае язвенно-инфильтративных опухолей определяют очень большой инфильтрат плотной консистенции, бугристый, в центре которого сравнительно небольшая язва с невысокими бугристыми краями. Диффузно-инфильтративные опухоли протекают без язв, потому пальцем определяют плотный бугристый инфильтрат, который охватывает кишку циркулярно. Инфильтрат охватывает параректальную жировую клетчатку и потому во время пальпации возникает боль.
Ректороманоскопия дает возможность не только определить саму опухоль, но и ее макроскопическую форму, распространение, размер язвы и инфильтрации, степень сужения просвета кишки. Во время ректороманоскопии можно сделать также биопсию опухоли.
Однако определить наличие опухоли даже ректороманоскопически не всегда удается. Это касается в первую очередь дифузно-инфильтративных новообразований, когда опухоль распространяется по подслизистому слою. В таком случае ректоскопически можно обнаружить изменение рельефа слизистой оболочки, сглаженность складок и сужение просвета кишки. В связи со значительной плотностью новообразования биопсию сделать также не всегда удается. Ректоскопия имеет терапевтическое значение в случае удаления мелких новообразований (полипов, полиповидных раков) больным, у которых выполнение радикальных операций абсолютно невозможно (у лиц преклонного возраста при наличии тяжелых нарушений деятельности сердца, легких и тому подобное), а также для введения газоотводной трубки выше опухолевого препятствия.
Рентгенологически исследование позволяет получить информацию о распространенности опухоли вдоль прямой кишки, дает возможность обнаружить новообразование даже до 1см, определить его форму, расположение, степень сужения прямой кишки, макроскопическую форму опухоли и первично множественные формы рака.
Рентгенологическими симптомами рака прямой кишки является: 1) обрыв и нарушение хода складок слизистой оболочки; 2) выявление дефекта наполнения кишки или ниши с неравномерными контурами стенок; 3) частичное или циркулярное сужение просвета прямой кишки и расширение ее ниже и выше места сужения. Значительно легче обнаружить эти симптомы с помощью метода двойного контрастирования, который заключается в том, что после введения взвеси бария сульфата клизмой в кишку вводят также воздух или кислород. В результате этого бария сульфат равномерно распределяется по всей толстой кишке, хорошо контрастируя слизистую оболочку, обнаруживая ее дефекты на всем протяжении. Благодаря такому методу исследования удается обнаружить не только основную опухоль, но и другие опухоли (при множественной патологии).
При значительном распространении процесса большое значение имеет параректопневмография, пневмопариэтография, которые заключаются в рентгенологическом исследовании прямой кишки, заполненной контрастным веществом, на фоне введенного в параректальную клетчатку кислорода или воздуха. Этот метод позволяет определить операбельность новообразования, наметить характер и объем комбинированной операции.
Для исключения метастазов в печень проводят ее сонографию, что в совокупности с клиническим исследованием и ревизией во время операции дает возможность окончательного определения стадии заболевания. Значительную информацию о распространении процесса получают во время компьютерной или магнитно резонансной томографии.
Дифференциальный диагноз рака прямой кишки проводят на ранних стадиях заболевания, когда опухоль небольшая. При наличии рака III-IV стадии диагностика несложна. В случае рака в IV стадии нужно лишь получить подтверждение его наличия для решения вопроса о характере паллиативной и(или) симптоматической терапии.
Дифференцируют рак прямой кишки с геморроем, хроническими колитами, одиночными полипами и полипозом, ворсинчатыми опухолями. Окончательный диагноз всегда основывается на гистологическом исследовании.
Особенные сложности в диагностике возникают при прорастании в прямую кишку опухолей других локализаций (матки, предстательной железы, мочевого пузыря, влагалища). В таких случаях ни ректоскопия, ни рентгенологически исследование не исключает ошибок. Потому кроме биопсии, проведенной во время ректоскопического исследования, необходима консультация смежных специалистов - гинекологов, урологов. Целесообразно использование внутриполостной (трансректальной) сонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Лечение
В настоящее время при раке прямой кишки применяют комбинированный и комплексный методы лечения.
Хирургическое лечение является основным методом и может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим. Радикальные методы подразделяются на простые, расширенные и комбинированные. Хирургическое лечение может быть применено как самостоятельно, так и в комбинации, с каким-либо другим видом лечения, например, лучевым или химиотерапевтическим.
Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания, локализации процесса, его формы роста и гистологической структуры новообразования, возраста и пола больного.
Стадия 0 - локальное иссечение или простая полипэктомия, транасанальная демукозация при невозможности выполнения локального иссечения, внутриполостная лучевая терапия.
Стадия I. Верхнеампулярный отдел - передняя резекция прямой кишки, если размеры экзофитной опухоли менее Зсм, при выраженной сопутствующей патологии у больных преклонных лет - локальное трансанальное иссечение опухоли с последующей лучевой терапией. Середнеампулярный отдел - в случае возможности использования сшивающих аппаратов - низкая передняя резекция прямой кишки, при отсутствии данного оборудования - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или нисходящей кишок.
Нижнеампулярный отдел - при наличии сшивающих аппаратов - низкая передняя резекция прямой кишки, при отсутствии данного оборудования - брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукузацией анального канала с низведением сигмовидной или нисходящей кишок.
Стадия II. При локализации опухоли в средне- и верхнеампулярном отделе, если возможно, наложение аппаратного шва - передняя (или низкая передняя) резекция прямой кишки, при отсутствии сшивающих аппаратов - брюшно-анальная резекция прямой кишки с выведением сигмовидной или нисходящей кишок. В случае расположения опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки при отсутствии прорастания опухоли в анальный сфинктер, если возможно, наложение аппаратного шва - низкая передняя резекция прямой кишки, при отсутствии сшивающих аппаратов - брюшно-анальная резекция прямой кишки с демуко-зацией анального канала с выведением сигмовидной или нисходящей кишок. В послеоперационном периоде показано проведение адъювант-ной химиотерапии.
Если опухоль врастает в анальный сфинктер, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу, дополненная адъювантной химиотерапией.
Стадия III. Предоперационная лучевая терапия. При отсутствии прорастания опухоли в анальный сфинктер, если возможно, наложение аппаратного шва - низкая передняя резекция прямой кишки, при отсутствии сшивающих аппаратов - брюшно-анальная резекция прямой кишки с выведением сигмовидной или нисходящей кишок. В послеопе-рационном периоде показано проведение адъювантной химиотерапии.
Стадия IV. Симптоматические и паллиативные операции: обструктивная резекция по Гартману, операция Микулича, реканализация опухоли, наложение колостомы. Паллиативные курсы химиолучевой терапии. Симптоматическое лечение.
При локализации опухоли в анальном канале:
Стадия 0. Хирургическое удаление опухоли (резекция) применяется при условии поражения перианального участка без прорастания в анальный сфинктер.
Стадия I. Широкое иссечение в случае небольших опухолей перианальной зоны и анального канала без прорастания в сфинктер. Широкое иссечение опухоли с лучевой терапией при наличии опухолей периа-нальной зоны и анального канала с прорастанием в сфинктер у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Лучевая терапия - фракционная доза от 1,8 до 3-4 Гр, суммарная очаговая доза колеблется от 45 до 70 Гр. Поля облучения включают билатеральные участки паховых областей, зону ануса и параректальную клетчатку. Радикальная резекция - брюшно-промежностная экстирпация по Кеню-Майлсу в случае удовлетвори-тельного состояния больного и неэффективности неоперативных видов лечения.
Стадия II. Широкое иссечение опухоли + лучевая терапия в случае опухолей перианальной зоны и анального канала без прорастания в сфинктер.
Брюшно-промежностная экстирпация по Кеню-Майлсу - в случае неэффективности неоперативных видов лечения.
Стадия ША, стадия IIIB. Брюшно - промежностная экстирпация прямой кишки + лимфаденэктомия по Дюкену- Мельникову + химиолу-чевая терапия.
Стадия IV. Паллиативные операции, паллиативная лучевая терапия, паллиативная химиотерапия, симптоматическое лечение.
Из радикальных операций чаще применяется низкая передняя резекция прямой кишки и наложение аппаратного шва. Современные сшивающие (степлерные) аппараты в руках опытного хирурга позволяют накладывать анастомозы даже на высоте Зсм от сфинктера. Другой сфинк-терсохраняющей операций является брюшно-анальная резекция с выведением сигмовидной кишки через сфинктер, которая предусматривает удаление прямой кишки вместе с тазовой жировой клетчаткой и лимфатическими узлами, но с сохранением сфинктера. Для этого культю прямой кишки с мобилизованным к подкожной части сфинктера анальным каналом эвагинируют на промежность, мобилизованную сигмовидную или нисходящую кишку проводят через растянутый анус и анастомози-руют с мобилизованной культей прямой кишки со стороны промежности. К брюшно-анальным резекциям прямой кишки относят также операцию с выведением поперечной ободочной кишки. В таком случае удаляют прямую и сигмовидную кишку с нижним отделом нисходящей с удалением жировой клетчатки и брыжеечных лимфатических узлов с пе-ревязкой нижнебрыжеечных сосудов.
Операцию Гартмана выполняют у ослабленных больных и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки. Во время этой операции проводится резекция сигмовидной и прямой кишок с удалением регионарных лимфатических узлов и выведением противоестественного заднего прохода в левой боковой области живота, но без удаления всей прямой кишки. Культя прямой кишки, которая осталась, вшивается и погружается в полость малого таза.
Все эти операции в большинстве случаев проводятся в типичном варианте, однако в некоторых случаях, например, в случае прорастания опухоли в мочевой пузырь, заднюю стенку влагалища, предстательную железу, семенные пузырьки, эти операции расширяют и делают резекцию отмеченных органов (комбинированные операции). В некоторых случаях выполняют экстирпацию матки, резекцию петель тонкой кишки и тому подобное.
В последние годы активно изучается целесообразность использования криохирургии в лечении рака прямой кишки. Однако широких мультицентровых исследований относительно этой проблемы на данное время не проведено.
Если есть сомнения относительно радикальности выполненной операции, в послеоперационном периоде проводят лучевую терапию. К симптоматическим операциям по поводу рака прямой кишки относят формирование противоестественного двухствольного заднего прохода. После формирования противоестественного заднего прохода больным проводят дистанционную лучевую терапию, которая предназначена для уменьшения болевого синдрома, регрессии опухоли и возобновления минимальной проходимости прямой кишки. Сочетание внешнего и внутриполостного облучения часто дает возможность задержать последующее развитие опухоли и в ряде случаев продлить жизни больного на относительно длительное время.
Аденокарцинома прямой кишки относительно радиорезистентна, большая чувствительность к облучению замечена в случае плоскоклеточной формы рака.
Предоперационную лучевую терапию проводят по интенсивно концентрационной методике. Применяют теле-гамматерапию статическими или подвижными методами.
Химиотерапия в случае рака прямой кишки еще не нашла широкого применения, хотя и существуют попытки комплексного оперативно-химиотерапевтического влияния на опухоль и ее метастазы. Особенно полезно такое сочетание в том случае, когда во время лапаротомии обнаружены солитарные метастазы в печень и(или) парааортальные лимфати-ческие узлы. В таких случаях удаление первичной опухоли с последующей химиотерапией продлевает жизнь больным.
Прогноз
Прогноз даже после радикальных операций на прямой кишке часто неблагоприятный. Результаты хирургического лечения зависят от локализации и морфологического строения опухоли, стадии заболевания, метода оперативного лечения, возраста больных и ряда других причин.
У больных, оперируемых после предыдущего облучения, наблюдаются на 30% лучшие отдаленные результаты, чем у оперируемых без облучения.
Пятилетняя выживаемость больных с
I стадией - до 80%,
II - только хирургическое лечение - 40-50%,
II - комбинированное лечение - 60-70%,
III - только хирургическое лечение - 30-40%,
III стадией - комбинированное лечение - 40-50%.
Прогноз в случае анальной локализации зависит от гистологического типа опухолей в среднем 5 летняя выживаемость после комбинированного лечения - до 80%.
Фунготерапия-Лечение грибами.
Самыми эффективными в лечении и профилактики рака прямой кишки являются грибные экстракты Майтаке, Герициум, Агарик, Трамета, Шиитаке, Веселка, Рейши, Красный камфорный гриб.
Грибы оказывают защитное действие на весь организм и хорошо сочетаются с лекарственными препаратами и травами.
Экстракты лекарственных грибов принимают на фоне лечения, которое назначает Ваш лечащий врач.
Грибные экстракты принимают для профилактики, поддержания ослабленного организма, лечения заболеваний, продления качественной жизни.
Основной функцией грибных полисахаридов является подавление роста опухоли, останавливается распространение метастаз, включается процесс разрушения и уничтожения раковых клеток и метастаз, останавливается разрастание сосудов опухолей, повышается уровень иммунитета.
Грибные экстракты помогают поддерживать организм в период химио- и лучевой терапии, снизить до минимума негативные последствия химио- и лучевой терапии, улучшаются показатели анализов крови, притупляются болезненные ощущения, увеличивается срок жизни.
В нашей грибной аптеке вы можете купить лечебные грибы в виде экстрактов, которые готовы к применению и грибных порошков для приготовления настоев, настоек, бальзамов, мазей, свечей.
У нас можно купить препараты для поддержания нормального функционирования органов и систем, для укрепления иммунитета, профилактики вирусных и бактериальных заболеваний, повышения устойчивости организма к стрессовому воздействию, при использовании в качестве средства сопровождения радио- и химиотерапии онкологических больных.
Заказать грибы и онкопротекторы в нашем интернет-магазине
можно в любой регион России и любую страну.
Иммуномодуляторы и онкопротекторы
Что нужно знать для эффективного лечения рака?
Лечение грибами Вопросы и ответы