«ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина
Опухоли почки стали описывать в литературе около 150 лет назад. Одним из первых в 1826 г. о них сообщил Konig, который описал двух больных с "медуллярной саркомой" почки, потом в 1883 г. - Grawitz, после чего эти опухоли стали называть по его имени. В 1921 г. опухоли почки получили название "гипернефрома", а затем - "гипернефроидный рак". В 1964 г. Riches дал подробное описание опухоли Гравитца, или гипернефромы, и показал, что это не что другое, как аденокарцинома, которая происходит из эпителия различных отделов нефрона и собирательных трубочек и составляет около 3% всех новообразований и 90% - всех видов опухолей почки. В настоящее время эти опухоли называют "рак почки", а морфологически описывают как почечноклеточный рак.
Этиология опухоли почки изучена недостаточно. Определены факторы повышенного риска. Среди них значительную роль играет дисбаланс половых гормонов, в частности эстрогенов; возраст - частота заболевания раком почки растет с возрастом; генетический фактор - развивается при наличии семейных форм рака и сочетаний с нейроэктодерматозами (болезнь Гиппель-Линдау). Профессиональные факторы прослеживаются у лиц, которые контактируют с асбестом, ароматическими аминами, работников, занятых на производстве кокса. Ионизирующая радиация - фактор риска у пациентов, которые получили радиотерапию или им проводились контрастные исследования почек. К группе повышенного риска возникновения опухолей необходимо также отнести лиц, которые болеют хроническими воспалительными заболеваниями почек или имеют аномалии их развития.
Патологическая анатомия. Макроскопически опухоль имеет шаровидную форму, четкие контуры, может иметь вид одного или нескольких узлов, в результате чего орган выглядит бугристым. На разрезе опухолевые узлы имеют пестрый характер: участки красного или желто-коричневого цвета чередуются с участками серого, оранжевого и желтого цвета, часто в них наблюдаются некрозы, кровоизлияние и псевдокисты. В некоторых случаях прослеживается частичное или полное объизвествление узлов.
Во время гистологического исследования удаленной почки с опухолью чаще обнаруживают эпителиальные опухоли - аденому и почечноклеточный рак.
Среди доброкачественных опухолей почки различают папиллярную (тубулопапиллярную) аденому, онкоцитому, метанефральную аденому (аденофиброму), однако диагноз можно определить лишь во время оперативного вмешательства.
Почечноклеточный рак имеет многообразное гистологическое строение. Конвекционный (типичный, светлоклеточный) почечноклеточный рак встречается чаще других (60-65%) раков почки. Папиллярный почечноклеточный рак (хромофильный или тубулопапиллярный) выявляется в 10-15% случаев, хромофильный - в 5-10%, рак собирательных протоков (рак протоков Беллини) - в 1-2%, неклассифицированный почечноклеточный рак - в 4-7%.
С помощью оценки ядерной атипии определяют четыре гистологических степени (степени Фурмана). Чем более выражена атипия, тем выше степень злокачественности (от 1 до 4).
Среди неэпителиальных опухолей в 1% случаев встречается саркома почки, преимущественно лейомиосаркома.
Первичные лимфомы почки диагностируются редко. В случае вторичных поражений чаще всего обнаруживают неходжкинскую лимфому. Макроскопически саркома на разрезе имеет вид большой опухоли бледно-серого цвета, консистенция ее плотная (фибросаркома) или мягкая (липосаркома).
Гистологически различают полиморфноклеточную, круглоклеточную, веретеноклеточную саркому и исключительно редкие ее формы - ангиосаркому, миосаркому, липосаркому и тому подобное.
Пути распространения и метастазирования. Опухоль местно может распространяться на капсулу почки, прорастать паранефральную клетчатку, прилежащие органы, инфильтрировать почечную лоханку. Одной из особенностей этой опухоли является способность распространяться на почечные вены, нижнюю полую вену вплоть до левого предсердия.
Злокачественные опухоли почки метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. Лимфогенное метастазирование происходит в лимфатические узлы ворот почки, парааортальные и паракавальные лимфоузлы и изредка - в средостенные, шейные. Гематогенные метастазы у больных диагностируются в легких (55%), костях (32%), печени (32%), надпочечниках (19%), головном мозге (14%).
Клиническая картина рака почки
Рак почки имеет длительный латентный период. Первые симптомы заболевания могут появиться через 3-5 лет после появления опухоли. Клинически рак почки может проявляться разнообразными общими (неурологическими) и местными (урологическими) симптомами.
Неурологическая симптоматика проявляется ухудшением общего состояния (слабость, потливость, потеря аппетита и массы тела, тошнота, периодическая рвота, немотивированное повышение температуры тела в вечернее время, отеки нижних конечностей, артериальная гипертензия). Повышение артериального давления у больных раком почки объясняется ишемией почечной паренхимы и артериовенозным шунтированием в ткани опухоли, избыточным образованием ангиотензина. В 30% случаев первыми клиническими признаками заболевания являются отдаленные метастазы в легких, печени, остеолитические изменения в костях, патологические переломы, неврологическая симптоматика.
Рак почки часто сопровождается паранеопластическим синдромом. В этот симптомокомплекс входит увеличение СОЭ; длительная лихорадка, которая является следствием секреции опухолью пирогенных факторов; эритроцитоз, связанный с секрецией эритроподобного фактора; часто анемия; гиперкальциемия, которая является следствием костных метастазов или может быть связана с секрецией паратгормоноподобного фактора; неметастатическая гепатомегалия (синдром Штауффера); амилоидоз; синдром Кушинга, вызванный секрецией субстанции, подобной АКТГ. После нефрэктомии названные симптомы обычно регрессируют. Если какие-то проявления паранеопластической симптоматики остаются, можно допустить, что операция выполнена нерадикально или у больного есть недиагностированные метастазы. Следует обратить особенное внимание на эти симптомы, потому что они могут появляться на несколько месяцев ранее, чем классические местные и знание их позволяет раньше диагностировать опухоль почки.
К урологическим (местным) симптомам относят классическую триаду: гематурия, боль и опухоль, которая пальпируется. Наличие всех трех симптомов наблюдается лишь у 10% пациентов, чаще они встречаются изолированно.
Гематурия наблюдается у двух третей больных, причем у части из них является единственным признаком заболевания. Она развивается обычно внезапно, среди полного благополучия, и может быть тотальной, профузной, безболезненной, перемежающейся. Для опухоли почки характерны червеобразные сгустки. После прекращения гематурии может наблюдаться боль в области почки, связанная с тампонадой лоханки почки и мочеточника. Гематурия, как по продолжительности, так и по интенсивности, может быть различной, но обычно не угрожает жизни больного и прекращается самостоятельно. Принимая во внимание кратковременность гематурии на фоне опухолей почки и возможность ее повторения через неопределенное время (в некоторых случаях - через несколько лет), особенное значение в диагностике принадлежит цистоскопии на высоте гематурии.
Боль в области почки наблюдается у 50% больных с опухолью. Этот симптом проявляется в виде дискомфорта, тяжести в поясничной области, иногда почечной колики. Острая боль типа почечной колики развивается в результате закупорки просвета мочеточника сгустком крови в момент тотальной гематурии и нарушения пассажа мочи. Нужно помнить, что, в отличие от других заболеваний почек, которые сопровождаются гематурией (почечно-каменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз), почечная колика при опухоли почки появляется после гематурии, а не предшествует ей. Болевые ощущения в поясничной области также могут быть связаны с прорастанием опухоли в мышцы спины.
Почка, измененная опухолью, пальпируется обычно в случае значительных размеров новообразования и выявляется у 20% симптоматических больных. Этот симптом опухоли почки является относительно редким и поздним.
Опухолевый узел, расположенный в верхнем сегменте почки, иногда оттесняет ее книзу, поэтому во время пальпации нижний сегмент может казаться неизмененным. В случае локализации опухоли в нижнем и переднем сегментах почки пальпируется бугристое плотное новообразование различного размера и подвижности. Величина и подвижность почки с опухолью достаточно часто зависит не только от размеров опухоли и распространенности процесса, но и от степени вовлечения в него околопочечной клетчатки. Поэтому неподвижность почки во время пальпации не всегда свидетельствует о неоперабельности опухоли.
Описанные местные симптомы являются поздними. Почти у половины больных с триадой местных симптомов выявляются метастазы.
К местным симптомам опухоли почки следует отнести также варикоцеле. Оно может наблюдаться с обеих сторон, однако чаще слева. Причиной варикоцеле является нарушение кровотока и повышение давления в нижней полой, почечной или одной из яичковых вен, что вызвано сжатием их опухолью.
Диагностика рака почки
Диагностика почечноклеточного рака не вызывает особенных трудностей в запущенных случаях и чрезвычайно сложна при отсутствии описанных выше характерных клинических симптомов.
Диагностика рака почки обычно заключается в сборе анамнеза и выявлении у больного вышеназванных симптомов. Во время осмотра больного можно оценить цвет кожи, наличие периферических отеков, асимметрию живота, расширение вен передней брюшной стенки и семенного канатика. У больных раком почки среднего и преклонного возраста этот симптом появляется внезапно как справа, так и слева и не исчезает в горизонтальном положении. Во время пальпации можно обнаружить измененные лимфатические узлы (особенно левой надключичной области), увеличение размеров печени (неметастатическая гепатомегалия).
Во время бимануальной пальпации живота большие опухоли почки определяются в виде бугристых узловатых образований. В таком случае важное значение имеет симптом баллотирования, который свидетельствует о том, что новообразование локализуется в забрюшинном пространстве. Перкуссия живота также может дать ценную информацию для дифференциальной диагностики: перкуторный звук будет тимпаническим над забрюшинным образованием и тупым - в случае внутрибрюшной локализации опухоли.
Во время исследования крови возможно выявление анемии или эритроцитоза, увеличение СОЭ. Биохимический анализ дает возможность оценить почечную функцию с помощью определения уровня мочевины и креатинина, обнаружить гиперкальциемию, повышенный уровень ферментов лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы.
В анализе мочи обычно определяется микрогематурия (эритроцитурия). Она приобретает особое значение при отсутствии макрогематурии. Наличие в моче белка и пиурии (лейкоцитурии) не патогномонично для опухоли почки, однако требует обследования для исключения возможного сочетания опухоли почки с другой патологией (туберкулез, почечно-каменная болезнь, пиелонефрит и тому подобное) и уточнения диагноза.
Основными и обязательными во время диагностики рака почки являются лучевые методы обследования.
Ультразвуковое исследование - неинвазивный, практически безвредный и высокоинформативный скрининговый метод диагностики. Около 40% симптоматических злокачественных опухолей почек обнаруживают во время соиографии. Ультразвуковое исследование включает обследование обеих почек и органов брюшной полости. Опухоль почки по эхогенности может не очень отличается от паренхимы. Иногда она гиперэхогенна сравнительно с паренхимой почки. Образования большого размера часто гетерогенные и содержат гипоэхогенные очаги некроза или кальцинаты.
Преимущество ультразвукового исследования - возможность во время доплерографии обнаружить распространение опухоли по ходу почечной и нижней полой вен. Ультразвуковое исследование - ценный метод в определении изменений метастатического характера в печени и забрюшинных лимфоузлах.
Компьютерная томография - метод выбора для диагностики опухолей почек. Она дает возможность точно оценить местное распространение и наличие отдаленных метастазов. На изображениях опухоль по плотности подобна или немного выше, чем почечная паренхима. Опухоль может быть гетерогенной за счет некротических очагов низкой плотности. Введение контраста повышает плотность опухоли.
Магнитно-резонансная томография дает возможность оценить степень распространения опухоли по ходу вен. Ценный метод для определения границ распространения опухолевого тромба. Этот метод может заменить кавографию.
На обзорной урограмме выявляется увеличение тени и деформация контуров почки, очаги кальцификации в виде прерывистых и разбросанных теней в соответствии с характером конкрементов.
Экскреторная урография отображает изменение контура почки опухолью, деформацию и дефекты наполнения чашечно-лоханочного комплекса. Ценность метода заключается в оценке анатомо-функционального состояния контрлатеральной почки.
Почечная артериография имеет важное значение во время обследования билатеральных поражений или опухоли единственной почки. Самыми характерными артериографическими признаками опухоли почки является неупорядоченное накопление контрастного вещества в области опухолевого узла в виде "озер" и "луж", увеличение диаметра почечной артерии. Этот метод используют также для предоперационной эмболизации почечной артерии при опухоли больших размеров.
Венокавография и почечная венография выполняют для решения вопроса об операбельности опухоли и объема оперативного вмешательства. Кавография определяет степень распространения опухоли (опухолевого тромба) по ходу полой вены.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости - обязательный метод обследования для исключения возможных метастатических изменений легких и средостения.
Вспомогательную роль в диагностике рака почки играют на современном этапе радионуклидные методы исследования - сцинтиграфия, непрямая радионуклидная почечная ангиография. На сканограммах опухолевый узел проявляется дефектом накопления радионуклида в соответствующем сегменте почки, при непрямой радионуклидной почечной ангиографии наблюдается повышенное накопление его в зоне опухолевого узла. Но основное значение радионуклидной динамической реносцинтиграфии - определение функции контрлатеральной, не пораженной опухолью почки в случае невозможности выполнить экскреторную урографию.
Дифференциальная диагностика. Наиболее часто опухоли приходится дифференцировать с абсцессом или карбункулом почки, паранефритом, солитарной кистой почки, гидронефрозом, поликистозом, туберкулезом, почечно-каменной болезнью, псевдоопухолями (бугристая почка, гипертрофия губы синуса почки, почечный дисэмбриогенез), ангиомиолипомой, онкоцитомой, забрюшинными опухолями.
Лечение рака почки
В случае опухолей почки применяют оперативное, лучевое, медикаментозное, комбинированное и симптоматическое лечение. Большинство опухолей почки экспрессируют| ген резистентности ко многим препаратам, который кодирует продукцию гликопротеина, предопределяющего, в свою очередь, потерю химиопрепаратов через кальцийзависимые каналы. Оперативное лечение - нефрэктомия - является основным методом лечения.
Хирургические методы.
Расширенная радикальная нефрэктомия предусматривает удаление почки вместе с верхней третью мочеточника, семенной (яичниковой) веной, жировой капсулой, надпочечником, регионарными лимфоузлами (последнее имеет прогностический характер). Для проведения такого вмешательства необходим широкий доступ, что достигается передним подреберным трансабдоминальным и торакофреноабдоминальным доступами.
В случае вовлечения в опухолевый процесс нижней полой вены нефрэктомия дополняется каватомией с удалением опухолевого тромба. Распространение опухолевого тромба выше печени требует применения аппарата искусственного кровообращения.
Простая нефрэктомия предусматривает удаление почки с опухолью и имеет условнорадикальный или паллиативный характер. Операция выполняется у ослабленных пациентов, больных преклонных лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или с циторедуктивной целью при наличии отдаленных метастазов. Для уменьшения оперативной травмы избирают люмбальный доступ.
Органосохраняющая операция. Показание: билатеральные опухоли или опухоль единственной почки. Возможные объемы оперативного вмешательства: энуклеорезекция, резекция почки, операция ex vivo (резекция почки с опухолью выполняется при условии гипотермии на удаленной почке с последующей ее аутотрансплантацией).
Хирургическое удаление метастазов возможно после удаления основного очага при условии их технической резектабельности, то есть они должны иметь солитарный характер (удаление метастазов легких, печени, головного мозга, трубчатых костей с остеометаллосинтезом).
В последние годы все шире применяется эмболизация почечной артерии. Выполненная за 24-48 час до операции, она приводит к асептическому некрозу в опухоли, уменьшает ее кровенаполнение и массу, после чего нефрэктомия проходит технически легче, безопаснее и абластичнее, практически без кровопотери. При условии тотального поражения единственной или обеих почек также возможна нефрэктомия и перевод больного на систематический гемодиализ.
Медикаментозные методы.
Химиотерапия опухолей почки малоэффективна и используется в качестве паллиативного метода в режиме полихимиотерапии.
Активная иммунотерапия - стимуляция роста и активности иммунокомпетентных клеток. Научные исследования и клинический опыт последнего десятилетия достоверно доказали, что рак почки является высокочувствительным к иммунотерапии цитокинами. Установлено, что влияние этих факторов на опухолевые клетки связано непосредственно с противоопухолевым действием и повышением иммуной резистентности организма путем стимуляции иммуногенности клеток-мишеней.
Наибольшее признание приобрела иммунохимиотерапия - сочетание рекомбинантного интерферона.
Гормонотерапия применяется редко. Гормональное лечение основывается на экспериментальных данных развития опухолей почки под действием эстрогенов и выявлении торможения их развития тестостероном и прогестероном.
Лучевая терапия. Опухоли почки радиорезистентны. Применение лучевой терапии возможно лишь с паллиативной целью для уменьшения боли в случае метастазов в кости и головной мозг.
Выживаемость. Общая 5-летняя выживаемость составляет для стадий Т1-Т2 - 80-95%, ТЗа - от 40 до 50%, ТЗЬ - от 30 до 50%, Т4 - 15%.
Средняя выживаемость пациентов с отдаленными метастазами - один год. Следует подчеркнуть, что даже длительная выживаемость больных, на протяжении 10 и больше лет, не является критерием выздоровления, потому что метастазы рака почки могут появиться через несколько десятилетий.
Факторы неблагоприятного прогноза. Клинические: температура, потеря массы тела > 10 %, отдаленные метастазы в случае поражения регионарных лимфоузлов, опухоли больших размеров. Биологические: увеличение СОЭ, гиперкальциемия, высокий уровень лактатдегидрогеназы.
Реабилитация. Вопрос о работоспособности этой группы онкологических больных должен решаться сугубо индивидуально. В одних случаях больной может приступить к работе через 3-4 мес, в других - после комбинированного лечения назначается вторая группа инвалидности на 1 год. В дальнейшем при благоприятном течении заболевания (без рецидивов и метастазов) эти больные могут быть переведены в III группу инвалидности. Необходимо помнить, что возвращение к обычной работе оказывает позитивное психологическое влияние на больного и его общее состояние. Больным с IV стадией заболевания устанавливается инвалидность I группы.
В нашей грибной аптеке вы можете купить лечебные грибы в виде экстрактов, которые готовы к применению и грибных порошков для приготовления настоев, настоек, бальзамов, мазей, свечей.
Заказать грибы в нашем интернет-магазине можно в любой регион России и любую страну.
Перейти в магазин и ознакомиться с ассортиментом
и купить лечебные грибы.