«ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина
Рак пищевода - одно из самых сложных заболеваний пищеварительного тракта. Проблема данной локализации заключается в неудовлетворительных результатах лечения рака пищевода из-за поздней диагностики, что приводит к распространенности и невозможности радикального удаления опухоли.
Предраковые заболевания рака пищевода изучены достаточно полно. Установлено, что развитию рака предшествуют патологические состояния, часть которых протекает без выраженной клинической картины (лейкоплакия, хронический эзофагит и тому подобное), другая же сопровождается выраженной симптоматикой (ожоги горячей пищей, химические ожоги, полипы, язвы пищевода, папилломы, дивертикулы). Существуя длительное время и не будучи радикально вылеченными, эти заболевания приводят к возникновению рака, потому что все они сопровождаются гиперплазией слизистой оболочки и пролиферативными процессами в ней, что является основанием развития злокачественной опухоли.
Особое значение имеют злоупотребление горячими и копчеными блюдами, горячительными алкогольными напитками, частые мелкие травмы пищевода плохо приготовленной и непережеванной пищей, жевание табака, наса и бетеля, курение.
Патоморфология. Злокачественные новообразования пищевода чаще всего развиваются в местах физиологических сужений, однако чаще рак возникает в средней трети пищевода.
Макроскопически различают экзофитные формы рака, которые растут в просвет пищевода, и эндофитные, которые растут вдоль стенок пищевода в слизистом слое с распространением на все слои стенки пищевода, охватывая его циркулярно и суживая.
Все новообразования могут иметь разнообразное гистологическое строение. Чаще всего это плоскоклеточный рак (около 90%).
Рак пищевода в запущенных случаях прорастает в трахею, бронхи, иногда в легкие, аорту, верхнюю полую вену, что приводит к неоперабельным случаям.
Метастазирование рака пищевода происходит лимфогенно и гематогенно.
Лимфогенное метастазирование. При локализации рака в шейном отделе пищевода он распространяется в первую очередь на глубокие шейные лимфоузлы, подключичные и очень редко в лимфоузлы средостения. Если местом локализации опухоли является верхне- и среднегрудной отдел пищевода, первыми поражаются лимфатические узлы средостения (параэзофагеальные, парааортальные, трахеобронхиальные, паратрахеальные), потом шеи и внутрибрюшные (паракардиальные и брюшного ствола). Рак нижней трети пищевода метастазирует в средостенные, внутри- и забрюшинные лимфатические узлы.
Гематогенное метастазирование рака пищевода характеризуется большой разнообразностью. Однако чаще всего находят метастазы в пе-чени, легких и совсем редко - в других органах.
Распространение рака вдоль пищевода идет как вверх, так и вниз по лимфатическим щелям подслизистого слоя и зависит от макроскопической и гистологической формы опухоли. Эндофитная форма опухоли метастазирует значительно быстрее. Потому в одних случаях рака лимфангоиты обнаруживают на расстоянии 4-5 см от видимого края опухоли, в других - на 10-12 см. Это дало основание хирургам затрагивать вопрос о тотальном удалении пищевода, если отсутствуют отдаленные метастазы.
Клиника рака пищевода
В клинической картине рака пищевода можно выделить 4 основные симптомокомплексы:
1) нарушение пассажа пищи по пищеводу;
2) гиперсаливация;
3) болевой синдром;
4) алиментарная дистрофия.
Нарушение пассажа пищи по пищеводу чаще всего вызывает первые симптомы заболевания. Сначала больные чувствуют незначительное затруднение во время глотания твердой пищи. Со временем появляется настоящая дисфагия. Более характерное ее развитие в несколько стадий. При дисфагии I степени периодически становится невозможным употребление твердой пищи. В случае дисфагии II степени твердая пища не проходит постоянно, а в рационе больных преобладает полужидкая и протертая пища - супы, борщи, каши. В случае III степени - больные могут питаться только жидкой пищей. Четвертая степень дисфагии - полная непроходимость пищевода, при которой больные не в состоянии проглотить даже воду.
Нарушение проходимости пищи часто сопровождается повышением слюноотделения. Механизм гиперсаливации можно объяснить так: во-первых, дисфагия и постоянное наличие в просвете пищевода частиц пищи рефлекторно стимулируют секрецию слюнных желез; во-вторых - опухоль, которая прорастает стенку пищевода, может непосредственно раздражать структуры парасимпатической и симпатической систем органа, что также активизирует слюнные железы. При наличии патологической саливации количество слюны может достигать 2-3 л при норме 1-1,5 л/сут.
Болевой синдром редко бывает первым проявлением болезни. Следует различать боль, связанную и не связанную с употреблением пищи.
Боль, связанная с употреблением пищи, обусловлена воспалительными процессами в слизистой оболочке пищевода выше опухоли, которые развиваются из-за постоянной травматизации пищевыми массами. Обычно локализуется за грудиной или в области спины, возле позвоночника. Возникает во время глотания или сразу после него и быстро проходит.
Боль, не связанная с употреблением пищи, свидетельствует о запущенном процессе. Преимущественно это постоянная боль, связанная с прорастанием опухолью прилежащих органов и тканей.
Для больных раком пищевода одним из наиболее характерных симптомов является снижение массы тела, причем наблюдается оно одновременно с появлением первых признаков расстройства глотания. Это свидетельствует о том, что основой дистрофических процессов, которые развиваются, является не только механическое препятствие для прохождения пищи, но и метаболические нарушения, обусловленные гуморальными факторами, которые продуцируются опухолью.
Обычно для опухолей разных частей пищевода более или менее характерны типичные комбинации начальных симптомов. Если рак верхней части пищевода, особенно шейного отдела, первые проявления часто связаны с нарушением функций гортаноглотки (афония, расстройства акта глотания) и появлением плотных шейных лимфоузлов. Рак средней части пищевода обычно протекает типично, начинаясь с дисфагических явлений, гиперсаливации, потери массы тела. Рак нижней части в результате таких симптомов, как боль в эпигастрии после еды, отрыжка, изжога, ощущение тяжести, на ранних этапах протекает по типу заболеваний желудка.
Кроме основных проявлений заболевания у больных раком пищевода могут появляться и другие симптомы, которые обычно указывают на возникновение осложнений. К ним принадлежат: осиплость голоса и функциональные расстройства глотания (паралич возвратных нервов); наличие метастатических лимфоузлов (особенно часто шейно-надключичных); кашель после употребления пищи (пищеводно-респираторные свищи); рвота кровью или кровохарканье; одышка (сдавливание трахеи, плеврит); боль в костях (метастазы) и тому подобное.
Диагностика рака пищевода
При обследовании пациентов с подозрением на рак пищевода нужно решить две задачи:
1) подтверждение диагноза рака;
2) определение степени его распространенности.
Клинический осмотр больного дает мало данных для установки диагноза, поскольку пропальпировать опухоль невозможно, и только в редких случаях можно обнаружить метастазы опухоли на шее, в печени или в других местах.
Главными методами диагностики является рентгенологическое исследование и эзофагоскопия. Они являются обязательными, поскольку каждое из них вносит уникальные данные в постановку полного диагноза.
Рентгенологическая диагностика. Рентгенологический метод является главным в диагностике рака пищевода, поскольку он дает возможность изучить его функциональные и анатомические изменения. Рентгеноскопия и рентгенография неразрывно связаны между собой. С помощью этих методов можно детально изучить состояние слизистой оболочки, контуров пищевода, эластичность его стенок и проходимость.
Основными рентгенологическими симптомами рака пищевода являются:
1) краевой или центральный дефект наполнения пищевода;
2) асимметричная неравномерность и зазубренность контуров дефекта наполнения;
3) сужение пищевода на уровне дефекта наполнения с наличием узкой неровной полоски контраста;
4) более-менее значительное расширение пищевода выше его сужения;
5) значительное изменение рельефа слизистой оболочки;
6) утолщение стенки пищевода на ограниченном участке с четким внешним контуром.
На жестких снимках можно заметить стойкое бариевое пятно, которое свидетельствует о язве опухоли. В случае инфильтрации мышечного слоя всегда определяют участок выпадения перистальтики, а выше сужения - глубокую перистальтическую волну.
Эзофагоскопия - эндоскопическое исследование, направленное на подтверждение диагноза, определение макроскопической и гистологической формы рака.
Диагноз рака во время эзофагоскопии устанавливается, по данным А.С. Мамонтова (1985), в 98% случаев. Трудности в диагностике в случае эзофагоскопии бывают при наличии ранних форм рака. Поэтому каждая эндоскопия должна сопровождаться биопсией и морфологическим исследованием (гистологическим или цитологическим). Комплексное рентгенологическое и эндоскопическое обследование с биопсией дают возможность поставить правильный диагноз в 100% случаях, даже при условии ранних форм рака.
Бронхоскопия обязательна в случае локализации опухоли в верхней и средней трети грудного отдела пищевода для исключения прорастания трахеи и бронхов.
Рентгенографию легких и УЗД органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняют также обязательно с целью исключения метастазирования.
Радиоизотопная диагностика рака пищевода является дополнительной методикой, которая основывается на определении расхождения метаболической активности опухолевой и здоровой ткани. С этой целью применяются разнообразные изотопы, в частности - радиоактивный фосфор 32Р.
Дифференциальная диагностика рака пищевода проводится с кардиоспазмом (ахалазией), хроническим эзофагитом, язвой пищевода, разнообразного рода Рубцовыми сужениями его после термических и химических ожогов, с доброкачественными опухолями (полипы, липома, миома и тому подобное) и дивертикулами, варикозным расширением вен пищевода, а также с опухолями средостения.
Кардиоспазм характеризуется длительным наличием у молодых и людей среднего возраста. Состояние больных ухудшается после значительной психической нагрузки и волнений, улучшается после атропинизации и применения спазмолитиков. На фоне ахалазии наблюдается значительное расширение пищевода с ровными четкими краями на месте сужения. Заболевание заканчивается рубцеванием кардиального отдела пищевода и нуждается в оперативном вмешательстве.
Рубцовые сужения пищевода также протекают длительно, волнообразно, с заострением и стиханием явлений дисфагии. В месте сужения пищевода контуры четкие. Выше сужения определяется выраженное расширение пищевода. Большое значение в распознавании заболевания имеет анамнез, из которого выясняется причина возникновения Рубцовых сужений.
Дивертикулы пищевода встречаются сравнительно редко и характеризуются периодической дисфагией, болью за грудиной, регургитацией с неприятным запахом, значительной потерей массы тела. Дивертикулы являются обычно врожденной аномалией развития и потому чаще встречаются в молодом возрасте.
Полипы развиваются на фоне хронического эзофагита на любом участке пищевода. Распознаются рентгенологически в виде округлых, с четкими контурами, дефектов наполнения. Эзофагоскопия с биопсией подтверждает диагноз.
Хронический эзофагит характеризуется длительным анамнезом, периодическим усилением дисфагии. Диагностируется с помощью эзофагоскопии, во время которой видно гиперемированную рыхлую оболочку без сужений, а рентгенологически определяется периодический спазм участков пищевода с четкими ровными контурами. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении.
Рак пищевода от опухолей средостения легко дифференцировать с помощью рентгеноскопии и эзофагоскопии.
Лечение рака пищевода очень сложное и зависит в первую очередь от локализации процесса, его распространенности, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.
В настоящее время существует два основных метода лечения рака пищевода: хирургический и лучевой. Хирургический метод, разработанный И.И. Насиловым (1888) и В.Д. Добромысловым (1903), заключается в радикальном удалении грудного отдела пищевода чрезплевральным правосторонним доступом. В 1913 г. Ф. Торек впервые успешно выполнил на человеке экстирпацию пищевода, которая завершилась эзофагостомой и гастростомой для питания. Одним из наиболее тяжелых этапов является замещение пищевода трансплантатами из тонкой или толстой кишок.
В 1946 г. I.Lewis предложил выполнять резекцию среднегрудного отдела пищевода правосторонним доступом. При этом первым этапом операции является лапаротомия и мобилизация желудка, а через 10-15 дней - правосторонняя торакотомия, мобилизация пищевода, его резекция и наложение пищеводно-желудочного анастомоза в правой плевральной полости. В дальнейшем многие хирурги делают сначала торакотомию и, если мобилизация пищевода удачна, сразу решают выполнять лапаротомию, мобилизацию желудка и наложение пищеводно-желудочного анастомоза. Таким образом, операция проходит в один этап.
В настоящее время можно отметить, что операцией выбора в случае локализации рака в нижнем отделе пищевода является резекция последнего с наложением пищеводно-желудочного анастомоза ниже дуги аорты левым чрезплевральным торакоабдоминальным доступом по Гарлоку. Такая операция дает возможность провести ревизию грудной и брюшной полостей и удалить пораженные метастазами лимфатические узлы.
При невозможности выполнения радикальной операции для поддержки удовлетворительного общего состояния и питания больного проводят симптоматические операции. К ним в первую очередь относят гастростомии, однако наиболее современной методикой является стентирование.
Лучевая терапия в случае рака пищевода применяется преимущественно как самостоятельный метод лечения или в комбинации с хирургическим.
В операбельных стадиях опухоли, которая локализуется в средней и нижней трети пищевода, рекомендуется предоперационное облучение, направленное на повышение абластики операции, что снижает число рецидивов и метастазов.
С этой целью в предоперационном периоде проводится наружное облучение на статических и подвижных гамма-терапевтических аппаратах, тормозным излучением или электронным пучком на линейных ускорителях и бетатронах. Облучение проводят фракционно в ежедневном ритме одноразовой дозой 2-2,5 Гр. Общая доза составляет 35-40 Гр. В случае облучения по интенсивной программе одноразовые дозы увеличивают до 4-4,5 Гр ежедневно. Хирургическое вмешательство выполняют через 2 нед.
При наличии рака верхней трети пищевода и неоперабельных форм лучевая терапия осуществляется как самостоятельный вид лечения. Облучение проводят с 2 или 4 полей в зависимости от локализации опухоли. Во всех случаях очаговая доза должна составлять 55-70 Гр.
При достаточной проходимости пищевода рекомендуют сочетанное облучение (дистанционная и внутриполостная гамма-терапия). Последнее проводится путем введения в пищевод кругообразных или линейных гамма-препаратов радиоактивного 60Со.. Суммарная доза составляет 3-3,5 Гр за 3-4 аппликации препарата. В случае комбинированного лечения положительный эффект наблюдается в 30-40% случаев (В.И. Милько,1980), а 5-летняя выживаемость составляет до 10%.
Химиотерапия в случае рака пищевода занимает скромное место в связи с химиорезистентностью опухолей. Однако в последние годы появились работы, которые свидетельствуют о положительных результатах химиотерапии, особенно химиолучевой терапии. Наиболее эффективными являются схемы с включением блеомицина, цисплатина, этопози-да, метотрексата и фторурацила.
Вопросы трудовой реабилитации после лечения рака пищевода могут решаться в редких случаях, преимущественно после трехлетней выживаемости.
Профилактика рака пищевода предусматривает мероприятия, направленные на лечение предраковых заболеваний (лейкоплакии, полипов, эзофагита и тому подобного), активную диспансеризацию больных с отмеченной патологией, а также рациональное питание с исключением вредных привычек.
Фунготерапия-Лечение грибами.
Самыми эффективными в лечении и профилактики рака пищевода являются грибные экстракты Майтаке, Герициум, Агарик, Трамета, Шиитаке, Веселка, Рейши, Красный камфорный гриб.
Грибы оказывают защитное действие на весь организм и хорошо сочетаются с лекарственными препаратами и травами.
Экстракты лекарственных грибов принимают на фоне лечения, которое назначает Ваш лечащий врач.
Грибные экстракты принимают для профилактики, поддержания ослабленного организма, лечения заболеваний, продления качественной жизни.
Основной функцией грибных полисахаридов является подавление роста опухоли, останавливается распространение метастаз, включается процесс разрушения и уничтожения раковых клеток и метастаз, останавливается разрастание сосудов опухолей, повышается уровень иммунитета.
Грибные экстракты помогают поддерживать организм в период химио- и лучевой терапии, снизить до минимума негативные последствия химио- и лучевой терапии, улучшаются показатели анализов крови, притупляются болезненные ощущения, увеличивается срок жизни.
В нашей грибной аптеке вы можете купить лечебные грибы в виде экстрактов, которые готовы к применению и грибных порошков для приготовления настоев, настоек, бальзамов, мазей, свечей.
У нас можно купить препараты для поддержания нормального функционирования органов и систем, для укрепления иммунитета, профилактики вирусных и бактериальных заболеваний, повышения устойчивости организма к стрессовому воздействию, при использовании в качестве средства сопровождения радио- и химиотерапии онкологических больных.
Заказать грибы и онкопротекторы в нашем интернет-магазине
можно в любой регион России и любую страну.
Иммуномодуляторы и онкопротекторы
Что нужно знать для эффективного лечения рака?
Лечение грибами Вопросы и ответы