«ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина
Рак ободочной кишки
среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта занимает 3-е - 4-е место, уступая раку желудка, пищевода и прямой кишки.
В структуре онкологической заболеваемости пищеварительного тракта в мире рак ободочной кишки в настоящее время занимает 4-тое место после рака желудка, пищевода и прямой кишки.
Заболеваемость раком ободочной кишки в разных странах и у лиц разных национальностей значительно колеблется. В США рак ободочной и прямой кишок занимает 1-ое место среди злокачественных опухолей желудка и кишечника. Ежегодно на нашей планете регистрируется около 600 тыс. впервые выявленных больных с этой формой рака, не менее 130 тысяч из которых приходится на США. В США стоимость лечения больных колоректальным раком занимает 2-ое место, составляя 6,5 миллиардов долларов в год, не намного уступая стоимости лечения больных раком грудной железы (6,6 миллиардов долларов на год). В Европе заболеваемость раком ободочной кишки, по данным ESMO, составляет 53, а смертность - 30 на 100 тыс. населения. От рака прямой и ободочной кишок в Великобритании ежегодно умирает 20 тыс., а в США - 60 тыс. человек, а 5-летняя выживаемость составляет меньше чем 40%.
Свыше 60% случаев рака - это рак дистальных отделов толстой кишки.
Пик заболеваемости приходится на возраст свыше 60 лет.
Существенное влияние на частоту заболевания раком ободочной кишки оказывают особенности питания населения тех или иных стран. Характер питания и определенный состав микрофлоры толстой кишки могут способствовать синтезу канцерогенов как из нитратов и нитритов, которые поступают в организм, так из эндогенных соединений - желчных кислот.
Группы населения, которые употребляет бесшлаковую пищу, богатую животными жирами и белками, имеют высокий риск заболевания раком ободочной кишки. Такой характер питания приводит к изменению микробной флоры толстой кишки в сторону преобладания анаэробов, которые превращают желчные кислоты и холестерин в канцерогены.
Одновременно с обеднением пищи клетчаткой, уменьшается объем кала и замедляется пассаж химуса по кишечнику, в результате чего канцерогены дольше и в более высоких концентрациях влияют на эпителий толстой кишки. Реальным путем снижения заболеваемости раком толстой кишки является систематическая борьба с дисбактериозом, который особенно часто возникает после терапии антибиотиками.
Особенное значение в развитии рака толстой кишки имеют предопухолевые заболевания, в первую очередь такие, как ворсинчатые и аденоматозные полипы, семейный полипоз и хронический язвенный колит.
Частота поражения разных отделов ободочной кишки неодинакова и составляет: для слепой кишки - 35%, сигмовидной кишки - 33%, восходящей ободочной кишки - 8%, поперечной ободочной кишки - 8%, правого и левого изгибов - 5%, нисходящей ободочной кишки - 3,4%, множественных поражений - 1,6%.
Среди злокачественных опухолей, которые поражают ободочную кишку, в 98-99% случаев наблюдается рак, саркома - не более чем у 1-2% больных.
Различают экзофитные и эндофитные формы роста рака ободочной кишки.
К экзофитной форме относят узловой, полипообразный и ворсинчато-папиллярный рак, к эндофитной - язвенный и диффузно-инфильтративный.
Гистологически различают: аденокарциному, муцинозную аденокарциному, перстневидноклеточный и недифференцированный раки.
Метастазирование рака ободочной кишки происходит с током лимфы или крови путем имплантации раковых клеток в слизистую оболочку кишки дистальнее первичной опухоли, а также в висцеральную и париетальную брюшину при прорастании опухолью серозной оболочки. Лимфогенное метастазирование является основным путем распространения рака ободочной кишки. Метастазы в регионарных лимфатических узлах при раке ободочной кишки встречаются у 60% больных. Рак левой половины ободочной кишки чаще метастазирует в регионарные лимфатические узлы, чем рак правой ее половины. Отдаленные метастазы рака ободочной кишки чаще всего обнаруживают в печени, легких, забрюшинных лимфатических узлах; реже наблюдаются метастазы в костях, головном мозге.
Клиника рака ободочной кишки
Характерных признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз рака ободочной кишки на ранней стадии, не существует. Опухоль, которая прорастает сначала только слизистую оболочку, долго себя не обнаруживает. Клиническая картина рака ободочной кишки зависит от локализации, распространенности и морфологического строения опухоли.
Основные клинические проявления:
1. Синдром общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, анемия.
2. Патологические выделения с калом: кровь, слизь, гной.
3. Нарушение ритма и частоты дефекации: понос, запоры, чередование запоров и поносов, развитие кишечной непроходимости.
4. Болевой синдром в животе связан как с возникновением кишечной непроходимости, так и с прорастанием опухолью серозной оболочки, а также сдавлением метастатическими лимфоузлами нервных стволов брыжейки.
Боль является одним из самых частых и ранних признаков рака ободочной кишки. Этот симптом наблюдается в 80% больных. Как первый признак, боль значительно чаще наблюдается при раке правой половины. Иногда возникает в результате нарушения замыкательной функции илеоцекального клапана, которое приводит к маятникообразному перемещению кишечного содержимого из слепой кишки в подвздошную, и наоборот. В итоге возникает спастическое сокращение кишки. Другой причиной боли является воспалительный процесс в опухоли, который распространяется на прилегающие ткани. Боль при раке правой половины ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли может симулировать аппендицит или холецистит. Иногда рак ободочной кишки проявляется достаточно сильной болью в правой подвздошной области, сопровождается повышением температуры тела, лейкоцитозом и местным напряжением мышц брюшной стенки.
Клиника заболевания напоминает острый аппендицит, настоящая причина боли выясняется при операции во время ревизии брюшной полости.
Боль при раке левой половины ободочной кишки имеет приступообразный характер и появляется на фоне явлений кишечной непроходимости.
Диспептические явления или кишечный дискомфорт проявляются в виде ощущения тяжести в животе, периодического вздутия, урчания, потери аппетита, тошноты, рвоты. Причина диспептсических явлений заключается в функциональных нарушениях пораженного раком участка ободочной кишки. Рефлекторные воздействия из пораженного участка кишки, всасывания продуктов распада кишечного содержания измененной слизистой оболочкой - все это приводит к нарушениям функции всей пищеварительной системы, которая клинически проявляется отмеченным комплексом признаков. Диспептические явления также более характерные для рака правой половины ободочной кишки и встречаются при этой локализации у 50% больных.
Нарушения функции кишечника проявляются также изменениями пассажа и проходимости в виде запора, чередования запора поносом, вздутием живота. Опухолевая инфильтрация и присоединение воспалительного процесса в стенке кишки приводят к сужению просвета кишки, нарушению моторики в этом участке и застою кишечного содержимого. Клинически это проявляется стойким запором. Накопление каловых масс приводит к усилению процессов гниения, которое проявляется вздутием кишек и урчанием в животе, а также к усилению выделения слизи раздраженной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят сквозь суженный участок кишки. За-пор сменяется жидким стулом с примесью слизи, а иногда и крови.
Такой характер дефекации временами вводит в заблуждение больного и врача, и расценивается как проявление дизентерии. Нарушение кишечного пассажа встречается у 60% больных раком ободочной кишки, преимущественно в случае опухолей левой половины.
Последующий рост опухоли приводит к значительному сужению просвета кишки, развитию хронической, а у некоторых больных и острой кишечной непроходимости.
Важным симптомом рака ободочной кишки являются патологические выделения из заднего прохода в виде крови, слизи, гноя во время отхождения газов или вместе с калом. Этот симптом встречается у 40% больных раком ободочной кишки, чаще на фоне низких локализаций левой половины - сигмовидной кишки. Кровянистые выделения возникают в результате прямой травмы опухоли плотными каловыми массами. Патологические выделения у лиц возрастом старше 40-50 лет всегда должны вызывать настороженность. Такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании.
У некоторых больных на первый план выступают общие расстройства. Заболевание проявляется анемией без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, немотивированной потерей массы тела, повышением температуры тела. Изменение общего состояния больных наиболее характерно для злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки, особенно слепой и восходящей ободочной кишок.
Нарушение общего состояния больного, лихорадка, анемия вызваны интоксикацией организма в результате всасывания измененной слизистой оболочкой кишки продуктов распада опухоли и кишечного содержимого, а также аутоиммунными процессами.
Иногда единственным признаком рака внутренних органов, в том числе и ободочной кишки, является лихорадка. Такие больные могут быть госпитализированы в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. Лихорадка, как единственный симптом, наблюдается у 16-18% больных.
Выявление опухоли в брюшной полости является важным признаком новообразования ободочной кишки, который наблюдается у 60% больных. Частота этого симптома во многом зависит от расположения и распространения раковой опухоли. Чаще определяются экзофитные опухоли слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок. Менее доступные пальпации опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки, а также эндофитные опухоли.
Клиника рака правой половины ободочной кишки характеризуется преимущественно признаками нарушения общего состояния и диспепсическими явлениями, для рака левой половины характерны типичные нарушения кишечного пассажа, кишечной проходимости, а также патологические выделения.
Для рака ободочной кишки характерным является развитие осложнений - кишечной непроходимости, перфорации опухоли с возникновением параколических абсцессов, флегмон, перитонита.
Рак является самой частой причиной (60-80%) обтурационной непроходимости ободочной кишки. Последняя в 4-6 раз чаще встречается при локализации рака в левой половине ободочной кишки.
В зависимости от особенностей клинического течения различают 6 клинических форм рака ободочной кишки: энтероколитическую, диспептическую, токсико-анемическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую или атипичную.
Клинические формы:
1. Характерные для правой половины ободочной кишки:
- токсико-анемическая;
- псевдовоспалительная;
- опухолевая.
2. Характерные для левой половины ободочной кишки:
- обтурационная;
- энтероколитическая.
3. Диспептическая форма встречается с одинаковой частотой при раке правой и левой половины ободочной кишки.
Главными, в случае энтероколитической формы рака ободочной кишки, являются симптомы нарушения функции кишечника. Больные жалуются на запор, который сменяется поносом, вздутие, урчание в животе, приступообразную боль; наблюдаются кровянистые и слизисто-гнойные выделения из заднего прохода. Энтероколитическая форма встречается чаще при раке левой половины ободочной кишки и наблюдается у 40-45% больных раком этой локализации.
Диспептическая форма проявляется болью в животе и симптомами кишечного дискомфорта: снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, ощущением тяжести в животе. Эта форма наблюдается у 20-25% больных.
Токсико-анемическая форма характеризуется признаками общей интоксикации и анемии. Заболевание манифестирует общей слабостью, быстрой утомляемостью, бледностью кожных покровов, лихорадкой. Таких больных нередко лечат в терапевтических стационарах по поводу заболеваний крови или септического эндокардита. Токсико-анемическая форма встречается при раке правой половины ободочной кишки, частота ее составляет 10-15%.
Обтурационная форма наблюдается при раке левой половины ободочной кишки. Типичными для этой формы являются нарушения кишечной проходимости и приступообразная боль.
Псевдовоспалительная форма рака ободочной кишки протекает под маской острого воспалительного процесса в брюшной полости. Заболевание начинается с боли в животе, повышения температуры тела, рвоты. Потом появляются признаки раздражения брюшины, повышается лейкоцитоз. Таких больных направляют в клинику с диагнозом острого аппендицита, острого холецистита или острого панкреатита. Эта форма встречается у 5-7% больных и чаще наблюдается при раке правой половины ободочной кишки.
Опухолевой формой называют те случаи заболевания, когда опухоль в брюшной полости обнаруживают случайно. Лишь тщательный опрос больного позволяет обнаружить незначительные симптомы заболевания толстой кишки. Опухолевая форма наблюдается у 2-3% больных.
Диагностика рака ободочной кишки
Диагноз рака ободочной кишки основывается на данных анамнеза, объективного обследования, эндоскопии и рентгенологического исследования. К сожалению, только около 20% больных обращаются к врачу в первые 3 месяца заболевания. От появления первых признаков болезни до установления диагноза рака ободочной кишки в среднем проходит 1 год. В случае рака правой половины ободочной кишки этот срок еще больше.
Диагностика рака ободочной кишки включает: колоноскопию с биопсией, ирригографию, сонографию брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полостей, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, которые дают дополнительные сведения о степени распространения опухоли в брюшной полости, прорастания опухоли в прилегающие органы и анатомические структуры, наличие отдаленных метостазов, а также о состоянии регионарных лимфатических узлов, что особенно важно для выбора неоадъювантной терапии, лапароскопию - для исключения генерализации злокачественного процесса. Выполняется проба на скрытую кровь. Определяют уровень раково-эмбрионального антигена - для динамического наблюдения больных с карциномой толстой кишки в анамнезе.
Клинические методы исследований
Данные анамнеза позволяют обнаружить начальные признаки заболевания, наличие боли, ее характер, симптомы кишечного дискомфорта, нарушения регулярности опорожнений и характера каловых масс.
Из данных объективного обследования наибольшее значение имеет пальпация живота. Однако пальпаторное определение опухоли невозможно на ранних стадиях заболевания. Чаще всего пальпаторно определяется опухоль слепой, восходящей и сигмовидной кишок. Малодоступные для пальпации опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки. Некоторые данные для диагностики опухолей толстой кишки можно получить во время пальцевого исследования через прямую кишку, а также во время влагалищного исследования у женщин. В случае опухолей сигмовидной ободочной кишки влагалищное исследование дает возможность определить отношение опухоли к матке и придаткам.
Эндоскопический метод играет важную роль в диагностике опухолей ободочной кишки. До недавнего времени единственным эндоскопическим методом исследования толстой кишки была ректороманоскопия, которая дает возможность осмотреть слизистую оболочку кишки на протяжении 30 см от заднепроходного отверстия. Возможности эндоскопии значительно расширилось с применением волоконной оптики и созданием фиброколоноскопа. С помощью фиброколоноскопа можно осмотреть любой участок толстой кишки от прямой до слепой, сделать биопсию и удалить небольшие доброкачественные опухоли.
Все чаще обнаруживают маленькие злокачественные опухоли толстой кишки (которые не более чем в 2 раза превышают толщину слизистой оболочки). Если их инвазия ограничена слизистой оболочкой и под слизистой прослойкой, размер их не превышает 10 мм в диаметре. Такие опухоли трудны для диагностики даже для опытного эндоскописта. Они розового цвета с вдавлением в центре, лучше определяются при хромоскопии (инъекция индигокармина в слизистую оболочку). Выявление и эндоскопическое удаление маленьких плоских аденом снижает вероятность развития рака толстой кишки на 76-90%.
Обязательным методом диагностики опухолей, в том числе первично множественных, толстой кишки является рентгенологическое исследование. Характерными рентгенологическими симптомами рака ободочной кишки являются: центральный или краевой дефект наполнения, атипичная перестройка рельефа слизистой оболочки или дефект на рельефе, сужение кишки, неравномерность контуров, отсутствие гаустр на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью фрагмента, неполная эвакуация бариевой суспензии из кишки после ее опорожнения, обрыв складок, задержка продвижения бариевой суспензии в нижнем полюсе опухоли при условии ретроградного заполнения, дополнительная тень на фоне воздуха.
Из рентгенологических методов исследования применяются ирригоскопия с двойным контрастированием и компьютерная томография. Особое значение придают данным ультразвукового исследования, магнитно резонансной томографии, лапароскопии.
Из лабораторных методов диагностики существенное значение имеют: морфологическое исследование опухоли; данные общего анализа крови, концентрация в сыворотке крови раково-эмбрионального антигена, реакция Грегерсена на скрытую кровь в кале.
К дополнительным методам исследования относят радионуклидное исследование печени и почек, рентгеноскопию и фиброгастроскопию.
Дифференциальную диагностику проводят с дивертикулезом толстой кишки, неспецифическими колитами, диффузным полипозом толстой кишки, мегаколоном, доброкачественными опухолями ободочной кишки, сегментарным язвенным колитом, единичными язвами толстой кишки, специфическими колитами на фоне туберкулеза и сифилиса, актиномикозом, воспалительными опухолями толстой кишки, сигмоидитом, функциональным поносом, мегадолихосигмой, геморрагическим ангиоматозом, паразитарными заболеваниями ободочной кишки (амебиаз, балантидиаз, трихоцефалез), первичным амилоидозом толстой кишки.
В случае локализации опухоли в слепой кишке дифференциальная диагностика осуществляется с аппендикулярным инфильтратом, дистопией почки, забрюшинной опухолью, опухолями матки и ее правых придатков, воспалительными заболеваниями придатков, привычной инвагинацией подвздошной кишки, терминальным илеитом, осложненным дивертикулом Меккеля, лимфосаркомой забрюшинных лимфатических узлов.
Рак восходящей ободочной кишки в отдельных случаях придется дифференцировать с гидронефрозом, опухолями правой почки и надпочечника, забрюшинной опухолью, осумкованными гематомами пара-нефральной клетчатки, паранефритом, кистами и опухолями брыжейки тонкой кишки.
Рак правого изгиба ободочной кишки может проявляться признаками, характерными для заболеваний печени и желчного пузыря, особенно если опухоль прорастает в эти органы. Потому возникает необходимость эту локализацию дифференцировать с опухолями и паразитарными кистами печени, метастазами в печень, желчнокаменной болезнью, опухолями и кистами головки поджелудочной железы, опухолями вертикальной части двенадцатиперстной кишки, забрюшинной опухолью, гидронефрозом и кистой правой почки.
Рак поперечной ободочной кишки в некоторых случаях необходимо дифференцировать с опухолями желудка, осложненными прорастанием в стенку кишки, язвой, расположенной по большой кривизне желудка, опухолями и кистами тела поджелудочной железы, первичными и вторичными опухолями печени, эхинококком печени, заболеваниями большого сальника (кисты, опухоли, оментит), опухолями и кистами брыжейки тонкой кишки.
Рак левого изгиба ободочной кишки необходимо дифференцировать с заболеваниями селезенки, которые сопровождаются спленомегалией, с опухолями и кистами тела и хвоста поджелудочной железы, левой почки, а также левого надпочечника, раком дна желудка, забрюшинной опухолью.
Рак нисходящей ободочной кишки необходимо дифференцировать с опухолями и кистами хвоста поджелудочной железы, левого надпочечника и левой почки, забрюшинной опухолью, опухолями и кистами брыжейки тонкой кишки.
Рак сигмовидной кишки приходится дифференцировать с раком верхушки мочевого пузыря, который прорастает в сигмовидную кишку, опухолями матки и ее левых придатков, воспалительными заболеваниями придатков, адгезивной формой туберкулезного перитонита, копрос-тазом, осумкованными инородними телами брюшной полости, лимфог-ранулематозом, саркомой мезентериальных лимфатических узлов. При наличии симптомов кишечной непроходимости необходимо исключить странгуляцию, заворот и инвагинацию кишки.
Лечение рака ободочной кишки
Лечение рака ободочной кишки в первую очередь хирургическое. Выполняют радикальные, паллиативные и симптоматические операции.
К радикальным операциям относят гемиколэктомию (правостороннюю и левостороннюю), а также резекции поперечной ободочной и сигмовидной кишок:
- правосторонняя гемиколэктомия выполняется при расположении опухоли в слепой, восходящей ободочных кишках, правом изгибе;
- левосторонняя гемиколэктомия - при расположении опухоли в левом изгибе, нисходящей кишке;
- если опухоль расположена в поперечной ободочной кишке выполняется ее резекция;
- при локализации опухоли в сигмовидной кишке - резекция сигмовидной кишки. Операции Гартмана, Микулича выполняются в случае локализации опухоли в сигмовидной кишке, выраженной кишечной непроходимости, когда наложение первичного анастомоза после резекции технически невозможно.
Радикальные операции могут быть комбинированными, когда вместе с пораженной частью ободочной кишки удаляют вовлеченные в опухолевый процесс органы, а также расширенными, когда в то же время с эпиколитическими и параколитическими лимфатическими узлами удаляют и мезентериальные лимфатические узлы. Осложнения в виде частичной непроходимости, параколитических абсцессов и флегмон не должны препятствовать первичному возобновлению непрерывности кишечного тракта в случае выполнения радикальной или паллиативной операции.
К паллиативным гемиколэктомиям и резекциям ободочной кишки относят операции, выполненные в объеме радикальных, но при условии оставления метастазов в печень, легкие. В послеоперационном периоде больным, которым выполнена паллиативная операция, проводится химиотерапевтическое лечение, поскольку рак толстой кишки достаточно чувствителен к химиопрепаратам.
К симптоматическим операциям относят разнообразного рода обходные анастомозы и колостомы разной локализации.
В последние годы технически отработаны и внедрены в практику лапароскопические резекции разных отделов ободочной кишки, однако их онкологическая безопасность и клиническая целесообразность находятся на стадии изучения.
Химиотерапия рака толстой кишки. Исследования, проведенные в последние десятилетия, убедительно доказали важность адъювантной химиотерапии для больных раком ободочной кишки.
Прогноз лечения рака ободочной кишки
Пятилетняя выживаемость больных раком ободочной кишки с:
I стадией - до 80%;
II стадией - только хирургическое лечение - 40-50%;
II стадией - комбинированное лечение - 60-70%;
III стадией - только хирургическое лечение - 30-40%;
III стадией - комбинированное лечение - 40-50%.
Фунготерапия-Лечение грибами.
Самыми эффективными в лечении и профилактики рака ободочной кишки являются грибные экстракты Майтаке, Герициум, Агарик, Трамета, Шиитаке, Веселка, Рейши, Красный камфорный гриб.
Грибы оказывают защитное действие на весь организм и хорошо сочетаются с лекарственными препаратами и травами.
Экстракты лекарственных грибов принимают на фоне лечения, которое назначает Ваш лечащий врач.
Грибные экстракты принимают для профилактики, поддержания ослабленного организма, лечения заболеваний, продления качественной жизни.
Основной функцией грибных полисахаридов является подавление роста опухоли, останавливается распространение метастаз, включается процесс разрушения и уничтожения раковых клеток и метастаз, останавливается разрастание сосудов опухолей, повышается уровень иммунитета.
Грибные экстракты помогают поддерживать организм в период химио- и лучевой терапии, снизить до минимума негативные последствия химио- и лучевой терапии, улучшаются показатели анализов крови, притупляются болезненные ощущения, увеличивается срок жизни.
В нашей грибной аптеке вы можете купить лечебные грибы в виде экстрактов, которые готовы к применению и грибных порошков для приготовления настоев, настоек, бальзамов, мазей, свечей.
У нас можно купить препараты для поддержания нормального функционирования органов и систем, для укрепления иммунитета, профилактики вирусных и бактериальных заболеваний, повышения устойчивости организма к стрессовому воздействию, при использовании в качестве средства сопровождения радио- и химиотерапии онкологических больных.
Заказать грибы и онкопротекторы в нашем интернет-магазине
можно в любой регион России и любую страну.
Иммуномодуляторы и онкопротекторы
Что нужно знать для эффективного лечения рака?
Лечение грибами Вопросы и ответы